PENGGUNAAN NNRTIs (NON-NUCLEOSIDE REVERSE TRANSCRIPTASE INHIBITORS)-Based Regimens UNTUK PENGOBATAN HIV (Human Immunodeficiency Virus) PADA PEDIATRI

PENDAHULUAN

HIV (human immunodeficiency virus) adalah sebuah retrovirus yang menginfeksi sel sistem kekebalan tubuh manusia, terutama CD4+ T cell dan macrophage , komponen vital dari sistem sistem kekebalan tubuh dan menghancurkan atau merusak fungsi mereka. Infeksi HIV menyebabkan pengurangan sistem kekebalan tubuh dengan cepat (pengurangan imun). HIV merupakan penyebab dasar AIDS (Acquired immune Deficiency Syndrome) yang merupakan kumpulan gejala penyakit akibat menurunnya sistem kekebalan tubuh secara bertahap yang disebabkan infeksi HIV. Virus tersebut masuk ketubuh manusia terutama melalui darah, semen dan sekret vagina, serta transmisi dari ibu ke anak.
Salah satu indikator yang digunakan untuk mendeteksi HIV adalah CD4. CD4 adalah reseptor pada limfosit T4 yang menjadi target sel utama HIV. Penurunnya jumlah CD4 akibat HIV adalah sekitar 50-100/mm3/tahun sehingga bila tanpa pengobatan rata-rata masa infeksi HIV sampai menjadi AIDS adalah 8 – 10 tahun, dimana jumlah CD4 akan mencapai kurang dari 200/mm3.

Penurunan sistem kekebalan tubuh ini akan memudahkan tubuh terserang penyakit – penyakit yang lain terutama penyakit yang berhubungan dengan infeksi.

Pada saat ini pasien HIV yang mendapat perhatian cukup besar adalah pasien pediatri. Tidak bisa kita pungkiri bahwa HIV dapat menular melalui transmisi antara ibu dengan anak. Bayi yang dihasilkan dari hubungan sex antara orang tua yang salah satunya atau kedua-duanya mengidap HIV tersebut akan mengidap HIV semenjak bayi tersebut ada dikandungan dan akan terus berlangsung ketika bayi tersebut dilahirkan.

SASARAN TERAPI
Sasaran dari terapi ARV pada pediatri adalah HIV (human immunodeficiency virus) yang merupakan retrovirus penginfeksi sel sistem kekebalan tubuh manusia

TUJUAN TERAPI

Terapi ARV yang ada pada saat ini belum mampu menghilangkan HIV karena lamanya waktu paro dari sel CD4 yang terinfeksi. Berdasarkan ARV yang ada pada saat ini, tujuan dari terapi ARV pada pediatri adalah untuk menekan perkembangbiakan atau replikasi virus HIV.

STRATEGI TERAPI

A. Kapan terapi dimulai

Masalah yang timbul pertama kali dalam pelaksanaan terapi ARV adalah kapan terapi tersebut dimulai. Ada beberapa pilihan pelaksanaan terapai yaitu memulai terapi sejak dini atau menunggung sampai muncul tanda – tanda atau gejala HIV.

Beberapa faktor yang harus dipertimbangkan saat memulai terapi pada pediatri) adalah:

*

Tingkat HIV RNA
*

Jumlah CD4
*

Simtom / gejala klinis
Keterangan:

*

Perawatan ditunda: data klinis dan data lab harus dievaluasi setiap 3 – 4 bulan
*

Dipertimbangkan : Karena infeksi HIV berkembang lebih cepat pada anak – anak dibandingkan orang dewasa, maka perlu dipertimbangkan penggunaan ARV berdasarkan parameter klinis, imunologik, dan virologik.
*

Asimtomatik : CDC clinical category N
*

Simtomatik : CDC clinical category A, B, dan C



B. Obat apa yang harus digunakan

Sejak September 2006 sudah ada 22 antiretroviral yang dapat digunakan pada pengobatan HIV pada orang dewasa namun hanya 13 antiretroviral yang disetujui untuk digunakan pada anak-anak. Obat – obat tersebut terbagi dalam beberapa golongan: Nucleoside analogue atau nucleotide analogue reverse transcriptase inhibitor (NRTIs, NtRTIs); non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor (NNRTIs); protease inhibitor ; dan fusion inhibitor.

Terapi yang dianjurkan pada anak – anak adalah antiretroviral kombinasi yang terdiri dari 3 obat dan minimal berasal dari 2 golongan obat karena terapi dengan ARV kombinasi terbukti dapat menjaga imun (sistem kekebalan tubuh) dan menghambat perkembangan penyakit (HIV).



Antiretoviral kombinasi yang digunakan untuk terapi HIV pada pediatri terbagi menjadi tiga golongan: NNRTI-based (2 NRTIs + NNRTI); PI-based (2 NRTIs + PI); dan NRTI-based (3 NRTI drug). NNRTI-based dan PI-based merupakan first line pengobatan HIV pada pediatri sedangkan NRTI-based merupakan second line yang digunakan bila pengobatan first line tidak dapat menunjukkan hasil yang optimal.

NNRTI-Based Regimens (1 NNRTI + 2NRTI backbone):

NNRTI atau non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor merupakan salah satu golongan ARV yang bekerja pada tahap replikasi virus. NNRTI akan berikatan dengan enzim reverse transcriptase sehingga dapat memperlambat kecepatan sintesis DNA HIV atau menghambat replikasi (penggandaan) virus. Obat ini merupakan salah satu obat pilihan terapi HIV pada pediatri.



Keuntungan NNRTI:

*

Resiko dislipidemia dan fat maldistribution lebih rendah dibandingkan protese inhibitor (PI)
*

Mudah digunakan karena ada dalam bentuk sediaan cair

Kerugian NNRTI:

*

Resiko terjadinya kasus Steven-Johnson syndrome dan hepatic toxicity
*

Potensial terhadap interaksi obat karena NNRTI mempengaruhi hepatic enzim seperti CYP3A4 meskipun pengaruhnya lebih rendah dibandingkan PI

Obat yang dianjurkan:

*

Efavirenz dikombinasikan dengan 2 NRTIs untuk anak – anak usia > 3 tahun
*

Nevirapine dikombinasikan dengan 2 NRTIs untuk anak – anak usia < 3 tahun atau untuk pasien yang membutuhkan bentuk sediaan cair

Obat yang tidak dianjurkan: Delavirdine

Efavirenz

Keuntungan:

*

Dapat diberikan bersamaan dengan makanan tapi hindari makanan berlemak. Lebih baik diberikan saat perut kosong
*

Pemberian dilakukan satu kali sehari (once daily)
*

Aktivitas antireoviral cukup kuat

Kerugian:

*

Neuropsychiatric side effects (dapat diatasi dengan pemberian sebelum tidur)

Nama dagang di Indonesia: Sustiva (Bristol-myers)

Indikasi: HIV Infection

Kontra indikasi: Breast feeding
Bentuk sediaan, dosis, dan aturan pakai:

Bentuk sediaan : kapsul: 50 mg, 100 mg, dan 200 mg. Tablet: 600 mg.

Pediatric dose:Aturan pakai: Diberikan satu kali sehari (once daily)
Efek samping:

Steven-johnson syndrom, abdominal pain, diarrhea, nausea, vomiting, anxiety, depression, dizziness

Nevirapine

Keuntungan:

*

Dapat diberikan bersamaan dengan makanan tapi hindari makanan berlemak. Lebih baik diberikan saat perut kosong
*

Tersedia dalam bentuk sediaan cair
*

Aktivitas antireoviral cukup kuat

Kerugian:

*

Neuropsychiatric side effects (dapat diatasi dengan pemberian sebelum tidur)
*

Resiko reaksi hipersensitifitas dan rash atau ruam lebih tinggi dibandingakan NNRTIs yang lain
*

Resiko Hepatic toksisitas lebih tinggi dibandingkan efavirenz
*

Dosis awal rendah kemudian ditingkatkan secara bertahap

Nama dagang di Indonesia: Viramune (Bohringer-ingelheim)

Indikasi: HIV Infection

Kontra indikasi: Breast feeding
Bentuk sediaan, dosis, dan aturan pakai:

*

Bentuk sediaan : Tablet: 200 mg. Suspensi: 10 mg/mL.
*

Pediatric dose: 120 – 200 mg per m2 luas permukaan tubuh diberikan dua kali sehari. Dosis awal 120 mg per m2 luas permukaan tubuh diberikan sekali sehari selama 14 hari. Jika tidak terjadi efeksamping seperi rash / ruam dosis dapat ditingkatkan menjadi 200mg per m2 diberikan dua kali sehari atau 7mg/KgBB dua kali sehari untuk anak dengan usia <8 tahun; 4 mg/KgBB untuk anak dengan usia > 8 tahun.
*

Aturan pakai : Diberikan satu kali sehari sebagai dosis awal dan dapat ditingkatkan menjadi dua kali sehari

Efek samping: Steven-johnson syndrom, abdominal pain, diarrhea, nausea, vomiting, anxiety, depression, dizziness



NRTI backbone

NRTI atau Nucleoside/Nucleotide Reverse Transcriptase Inhibitors merupakan ARV yang juga bekerja pada tahap replikasi virus. Perbedaan antara NRTI dengan NNRTI terletak pada mekanisme kerjanya. NRTI mengandung nucleotide yang digunakan oleh enzim reverse transcriptase untuk mengubah RNA menjadi DNA. Dengan menggunakan nucleotide dari NRTI, DNA yang dihasilkan oleh reverse transcriptase akan rusak sehingga menghambat replikasi virus. NRTI backbone adalah kombinasi 2 NRTI yang digunakan bersamaan dengan NNRTI yang fungsinya menguatkan kerja antiretroviral. Kombinasi NRTI yang dianjurkan adalah zidovudine + lamivudine; didanosine + lamivudine; dan zidovudine + didanosine.



Zidovudine

Nama dagang di Indonesia: Retrovir (GlaxoSmithKline)

Indikasi: Infeksi HIV asimtomatik

Kontra indikasi: Haemoglobin rendah, neutrofil rendah, hyperbilirubinemia
Bentuk sediaan, dosis, dan aturan pakai:

*

Bentuk sediaan : Kapsul: 100 mg. Tablet: 300 mg. Syrup: 10 mg/mL

*

Pediatric dose: 160 mg per m2 luas permukaan tubuh.
*

Aturan pakai : Diberikan diberikan setiap 8 jam

Efek samping: Anemia, neuropathy, dizziness, drowsiness



Lamivudine

Nama dagang di Indonesia: 3TC ( GlaxoSmithKline)

Indikasi: Infeksi HIV

Kontra indikasi: Hipersensitifitas, pasien dengan neutrofil yang rendah
Bentuk sediaan, dosis, dan aturan pakai:

*

Bentuk sediaan : Solution: 10mg/mL, Tablet kunyah: 100mg

*

Pediatric dose: 4 mg/KgBB; dosis maksimal 150 mg
*

Aturan pakai : Diberikan diberikan dua kali sehari

Efek samping: Pancreasistis, neuropathy, hipoglikemi, rhabdomyolysis



Didanosine

Nama dagang di Indonesia: Videx (Bristol-Myers Squibb)

Indikasi: Terapi pada dewasa dan anak – anak dengan infeksi HIV lanjut

Kontra indikasi: Hipersensitivitas
Bentuk sediaan, dosis, dan aturan pakai:

*

Bentuk sediaan : Solution: 10mg/mL, 5mg/mL. Tablet: 100mg, 150mg, 300mg

*

Pediatric dose: 90 - 150mg per m2 luas permukaan tubuh
*

Aturan pakai : Diberikan diberikan dua kali sehari (setiap 12 jam)

Efek samping: Pancreasistis, neuropathy, hipoglikemi, rhabdomyolysis, diare, mual

DAFTAR PUSTAKA

Anonim 2007, MIMS Indonesia Petunjuk Konsultasi, Edisi 6, 233, Info Master, Jakarta.

Anonim 2006, Guidelines for the use of Antiretroviral Agents in Pediatric HIV Infection, www.aidsinfo.gov

Anonim, 2006, British National Formulary, Edisi 52, 328, British Medical Association, Royal Pharmaceutical Society of Great Britain.