KEGANASAN OSTEOMIYELITIS PADA MANDIBULA DALAM HUBUNGANNYA DENGAN PENGGUNAAN NON-NITROGEN YANG MENGANDUNG BISPHOSPONATE ( DISODIUM CLODRONATE) :

Bisphosponat dalam hubungannya dengan osteonekrosis pada rahang ( ONJ ) merupakan topic yang sedang hangat dibicarakan. Nyeri yang pertama kali didapat pada tulang mandibula dan maksila akibat penerimaan Bisphosponat, pertama kali dilaporkan oleh Marx di tahun 2003. Kemudian, banyak dental professional, terutama para ahli bedah mulut dan maksilofasial, telah mengidentifikasi sejumlah kasus dan beberapa diantaranya menulis laporan tambahan pada kasus tersebut.

Bisphosponat merupakan standar perawatan untuk menangani osteoporosis akibat penyakit keganasan. Ada 2 golongan dari Bisphosponat : 1.yang mengandung nitrogen dan 2. yang tidak mengandung nitrogen. Non nitrogen Bisphosphonat dimetabolisir secara cepat oleh tubuh, sedangkan nitrogen bisphosponat lebih manjur dan tidak dimetabolisir oleh tubuh. Sebelumnya tidak terlihat adanya komplikasi yang berarti pada penggunaan nitrogen bisphosponat, seperti : pada penggunaan pamidronate ( Aredia; Novartis Pharmaceuticals, East Hanover, NJ), alendronat ( Fosamax; Merck, West Point, PA ), and zoledonate (Zometa; Novartis Pharmaceuticals); sedangkan yang telah dilaporkan pada pasien yang menggunakan non nitrogen bisphosphonat pada penggunaan etidronate (Didronel; Procter and Gambel, cincinati, OH) dan disodium clodronat ( Bonefos ; Anthra Pharmaceuticals; Princeton, NJ) , dan tilodronat ( Skelid; Sanofi Aventis, Bridgewater, NJ).

Laporan ini menyajikan tentang kasus pasien yang menderita osteomyelitis pada rahang yang didapat akibat menerima terapi kronik menggunakan non nitrogen yang mengandung bisphosponat ( disodium clodronat) untuk pencegahan penyakit tulang yang disebabkan multiple myeloma.

LAPORAN KASUS

Pada pasien, wanita, usia 72 tahun, telah diserahkan di bagian kami pada bulan Februari 2004, karena nyeri yang hebat dan pembengkakan dibagian mandibula sebelah kiri. Komplikasi ini terus berkembang sampai beberapa hari setelah ekstraksi gigi, dimana hal itu telah dilakukan kira-kira 2 tahun sebelumnya diklinik kami. Sebagai tambahan, telah dipelajari sebelumnya bahwa wanita ini telah didiagnosis menderita multiple myeloma selama 7 tahun yang lalu. Selama pemeriksaan. Wanita tersebut telah diobati dengan menggunakan disodium clodronat secara oral ( 1,600mg/hari) selama 5 tahun dengan terapi nadi ( jantung ) menggunakan melphalan dan prednisone.

Pada pemeriksaan intaoral, tulang alveolar pada bagian yang di ekstraksi telah terbuka, dan diamati keluarnya purulent pada mukosa ( Fig 1). Pada gambaran panoramic memperlihatkan adanya osteomyelitis pada mandibula setelah ekstraksi gigi. ( Fig 2) memperlihatkan gambaran soket ekstraksi, bersama dgn dense sequestra pada tulang yang dibatasi dengan radiolusensi yang jelek. Lakukan Insisi biopsy dari tulang yg terinfeksi. Pada pemeriksaan histopatologi terdapat nekrosis tulang, infiltrasi plasma sel yg padat, polimorfonuklear leukosit, limfosit, dan sejumlah koloni actinomyces.

Local alveoloplasty yang dilakukan, harus diikuti dengan antibioterapi dengan penisilin G dalam dosis besar. Respon klinisnya baik dengan penyembuhan progresif pada infeksi. Satu tahun setelah diagnosis dan perawatan dari osteomyelitis, tidak terdapat tanda-tanda kekambuhan local yang jelas dari infeksi.

DISKUSI

Bisphosphonat dalam hubungannya dgn ONJ jelas merupakan sesuatu yang baru dan berbeda dalam kesatuan klinisnya. Marx dan Miglioratti telah menasehatkan bahwa bisphosphonat secara langsung bertanggung jawab dalam mengakibatkan ONJ pada pasiennya. Walaupun data memperlihatkan bahwa hubungan antara bisphosphonat dan osteonekrosis, tidak mengembangkan hubungan yang kausal.

Bisphosphonat merupakan golongan analog pyrophosphat yang mangandung a phosphate-carbon-phospat ( P-C-P) tulang punggung. Struktur ini memberikan kemampuan pada unit ion kalsium dan maka dari itu kemampuan ini ditargetkan pada mineral yang terdapat didalam tulang. Ikatan karbon ganda dari grup P-C-P memiliki 2 sisi rantai, yaitu R1 an R2. Sisi rantai R1 biasanya adalah grup hidroksil, dimana rantai ini dapat mempertinggi pertalian senyawa dari mineral tulang, tetapi memiliki sedikit pengaruh pada potensi antiresoptif. Tujuan utama dari potensi antiresoptif adalah struktur rantai dan penyesuaian dari sisi rantai R2. Generasi pertama obat Bisphosphonat ( non N sisi rantai R2) memiliki sisi rantai pendek R2, seperti –CH3 ( sbg etridonate) atau –CL (sbg clodronat). Generasi kedua aminobisphonat mengandung grup nitrogen ( yang memiliki sisi rantai R2 yang mengandung grup amino primer) seperti alendronat dan pamidronat dan sekitar 10- sampai 1,000- kali lipat lebih poten dari bisphosphonat generasi pertama. Bisphospohonat generasi ke 3, seperti risedonat dan asam zoledronik, yang mengandung ataom nitrogen alam cincin heterosiklik ( N-heterosiklik R2, sisi rantai, dan 10,000 kali lipat lebih poten dari pada pertalian generasi pertama.

Beberapa penelitian berpendapat bahwa aminobisphosponat memiliki aksi mekanisme molekuler yang berbeda dari atau memiliki tambahan dari nanomibisphosponat.

Bisphosponat generasi kedua dan ketiga secara signifikan lebih poten dari pendahulunya yaitu bisphsponat generasi pertama (etidronat, clodronat, dan tiludronat). Obat-obat ini mencegah resorpsi tulang tulang oleh inhibisi osteoklas melewati pemusatan selektif pemisahan permukaan resopsi tulang. Mekanisme spesifik dari inhibisi ini tidak diketahui, namun terdapat bukti-bukti dari beberapa aksi termasuk pertumbuhan inhibisi osteoklas dari sel perintis, pertambahan osteoklas yang apoptosis, stimulasi factor inhibisi osteoklas, pengurangan aktivitas osteoklas, dan penurunan pengaturan dari matrik maettaloproteinase. Hasil dari pengurangan aktivitas osteoklas ini yang mengurangi resorpsi tulang.

Jika dibandingkan dengan golongan kedua dan ketiga, bisphosponat golongan pertama, memiliki mekanisme molekler yang berbeda dalam mempengaruhi osteoklas, karena golongan kedua dan ketiga hanya mengandung separuh nitrogen. Akhir-akhir ini terlihat bahwa nitrogen yang terkandung dalam bisphosponat dapat menyebabkan apoptosis, dan mengurangi resorpsi tulang oleg osteoklas dengan menginhibisi farnesyl diphosphate sintetase, enzim yang terdapat pada saluran kecil mevalonat dari sintesis kolesterol. Inhibisi dari enzim ini mencegah sintesa lemak isoprenoid yang sangat dibutuhkan oleh prenilasi dari guanosin triphospat kecil- dari pinggiran protein, seperti Rho dan Rac.yang diperlukan dalam fungsi dan kelangsungan hidup osteoklas. Bagaimanapun saluran mevalonat tidak dipengaruhi oleh bisphosponat yang kurang nitrogen, spt clodronat.

Bisphosphonat, termasuk didalamnya clodronat, bekerja pada tulang skeleton untuk mengurangi resopsi tulang baik dalam keadaan normal dan tidak normal. Clodronat merubah aktivitas osteoklas dan osteoblas, hal ini akan merubah keseimbangan dari resorpsi dan formasi dari tulang, sehingga mengakibatkan berkurangnya pergantian tulang. Dalam respon pada pasien, inhibisi abnormal pada resorpsi tulang, oleh clodronat memiliki peranan penting dalam mengurangi hiperkalsemia dari keganasan yang diperlihatkan dengan atau tanpa pembuktian metastase skeletal.

Baru-baru ini, beberapa penulis melaporkan bahwa ONJ berhubungan dengan penggunaan nitrogen yang mengandung bisphosponat. Gotcher dan Jee melaporkan bahwa dikloromethylen diphosphonat ( Cl2MDP) dapat menghasilkan luka/ sayatan dalam rice rats. Non nitrogen bisphosponat ( spt clodronat, etidronat, residronat, dan tiludronat) bias digunakan sehari2 dan tidak menyebabkan nekrosis tulang. Tidak ada kepustakaan yang melaporkan hubungan ONJ pada manusia dengan Penggunaan nitrogen bisphosponat. Ini merupakan laporan pertama, dari pasien yang menderita osteomlyelitis kronis pada rahang yang menggunakan terapi bisphosponat non nitrogen ( disodium clodronat) untuk mencegah penyakit tulang.

Montonen et al melaporkan bahwa disodium clodronat biasa digunakan untuk perawatan nyeri rekuren dari difuse sclerosing osteomyelitis ( DSO) , pada mandibula. Tapi penulis tidak menyelidiki efek dari clodronat pada DSO. Untuk itu dapat dikatakan, pemakaian kronis clordonat dapat menyebabkan osteomyelitis pada kasus kami.

Osteomyelitis rahang terjadi pada penderita multiple myeloma jangka panjang yang menerima terapi kronik bisphosphonat mungkin merupakan kejadian klinis yang baru. Walaupun tidak mungkin untuk membuktikan hubungan etiologi kejadian yang masih meragukan antara bisphosponat terapi dengan terjadinya osteomyelitis pada rahang, hubungan dari multiple myeloma dengan imunosupresi yang hebat, terapi bisphosponat jangka panjang, dan lokasi rahang dengan semua poin yang berhubungan.

Karena rahang merupakan bagian tulang skeletal yang terlihat dari luar, dan rahang ini juga sering terkena trauma, infalamasi local, dan abses, dalam hubungannya antara nekrosis tulang dengan infeksi sekunder yang kronik akan berperan pada osteomyelitis., khususnya pada pasien yang menderita imunosupresi yang hebat dan lama, seperti yang terjadi pada pasien kita. Kehadiran actinomyces dapat dibuktikan pada pasien kita. Koloni actinomyces akan menginfeksi mulut secara lambat; setelah gangguan pada batas mukosa, itu dapat tersebar dalam darah secara luas. Secara klinis infeksi actynomyces terjadi lebih sering pada daerah oral, cervical, adan fasial dengan predileksi yang tepat pada sudut mulut.

Penelitian lebih lanjut masih memerlukan penjelasan yang tepat mengenai hubungan lebih lanjut antara bisphosponat dan osteonekrosis. Pemberian terapi non nitrogen bisphosponat harus ditunda terlebih dahulu sampai perawatan dental dan bedah mulut telah selesai dilakukan, karena non nitrogen bisphosponat dapat menyebabkan osteomyelitis pada rahang.
Ditulis oleh galuhsriniblog