ANESTESI PADA PEDIATRI

Anestesia pada bayi dan anak kecil berbeda dengan anestesia pada orang dewasa, karena mereka bukanlah orang dewasa dalam bentuk mini¹. Seperti pada anestesia untuk orang yang dewasa anestesia anak kecil dan bayi khususnya harus diketahui betul sebelum dapat melahirkan anestesia karena itu anestesia pediatri seharusnya ditangani oleh dokter spesialis anestesiologi atau dokter yang sudah berpengalaman

Tabel 1. Pembagian pediatri berdasarkan perkembangan biologis ^{dikutip dari 1} :

1. Orok ( neonatus )	usia dibawah 28 hari
2. Bayi ( infant)	usia 1 bulan - 1 tahun
3. Anak ( child)	usia 1 tahun -12 tahun

Beberapa perbedaan dengan orang dewasa adalah hal-hal yang menyangkut masalah psikologi, anatomi, fisiologi, farmakologi dan patologi ^1,2.

FAKTOR-FAKTOR YANG MENDASARI PERBEDAAN DALAM MELAKUKAN ANESTESI PADA PEDIATRIK DIBANDINGKAN DENGAN ORANG DEWASA

1. Pernafasan.

Frekuensi pernafasan pada bayi dan anak lebih cepat dibanding orang dewasa. Pada orok dan bayi antara 30 - 40 x semenit. Tipe pemafasan; orok, dan bayi ialah abdominal, lewat hidung, sehingga gangguan pada kedua bagian ini memudahkan timbulnya kegawatan pernafasan. . Paru-paru lebih mudah rusak karena tekanan ventilasi yang berlebihan, sehingga menyebabkan pneumotoraks, atau pneumomediastinum ⁴. Laju metabolisme yang tinggi menyebabkan cadangan oksigen yang jauh lebih kecil; sehingga kurangnya kadar oksigen yang tersedia pada udara inspirasi, dapat menyebabkan ter­jadinya bahaya hipoksia yang lebih cepat dibandingkan pada orang dewasa. Neonatus tampaknya lebih dapat bertahan terbadap gangguan hipoksia daripada anak yang besar dan orang dewasa, tetapi hal ini bukan alasan untuk mengabaikan hipoksia pada neonatus ⁴.

Ada 5 perbedaan mendasar anatomi dari airway pada anak-anak dan dewasa² .
1. Pada anak-anak, kepala lebih besar, dan lidah jug alebih besar
2. Laring yang letaknya lebih anterior
3. epiglottis yang lebih panjang
4. Leher dan trache yang lebih pendek daripada dewasa
5. Cartilago tiroid yang terletak berdekatan dengan airway

Pada gambar 1 terlihat bahwa epiglottis neonatus menempel pada langit-langit lunak, sehingga neonatus bemafas lewat hidung.

Gambar 1. sistem pernafasan pada anak-anak ^{dikutip dari 3}

Variable	Anak-anak	Dewasa
Frekuensi pernafasan	30-50	12-16
Tidal Volume ml/kg	6-8	7
Dead space ml/kg	2-2.5	2.2
Alveolar ventiltion	100-150	60
FRC	27-30	30
Konsumsi Oxygen	6-8	3

Tabel 2. Perbedaan fisiologi pernafasan pada anak dan dewasa ^{dikutip dari 2}

2. Kardio-Sirkulasi.

Frekuensi jantung/nadi bayi dan anak berkisar antara 100-120 x permenit. Hipoksia menimbulkan bradikardia, karena parasimpatis yang lebih dominan. Kadar hemoglobin orok tinggi (16-20 gr%), tetapi kemtidian menurun sampai usia 6 bulan (10-12 gr%), karena pergantian dari HbF (fetal) menjadi HbA (adult). Jumlah darah bayi secara absoluts sedikit, walaupun untuk perhitungan mengandung 90 miligram berat badan Karena itu perdarahan dapat menimbulkan gangguan sistem kardiosirkulasi. Dan juga duktus arteriosus dan foramina pada septa interatrium dan interventrikel belum menutup selama beberapa hari setelah lahir ⁴

umur	Heart Rate	Tekanan Systolic	Tekanan Diastolic
Preterm 1000g	130-150	45	25
Baru lahit	110-150	60-75	27
6 bulan	80-150	95	45
2 tahun	85-125	95	50
4 tahun	75-115	98	57
8 tahun	60-110	112	60

Tabel 3. Perbedaan heart rate, dan tekanan darah pada pediatric berdasarkan umur ^{dikutip dari 2}

Bayi bersifat poikilotennik, karena luas permukaan tubuhnya relative lebih luas dibanding orang dewasa. Hal ini dapat menimbulkan bahaya hipotermia pada lingkungan yang dingin, dan hipertermia pada lingkungan yang panas. Disamping itu pusat pengaturan suhu di hipotalamus belum berkembang dengan baik^1,6,7

3. Cairan tubuh.

Bayi lahir cukup bulan mengandung relatif banyak air yaitu dari berat badan 75%, setelah berusia 1 tahun turun menjadi 65% clan setelah dewasa menjadi 55-60 %. Cairan ekstrasel orok ialah 40% dari berat badan, sedangkan pada dewasa ialah 20%. Pada Tabel 4. dapat dilihat perbedaan EBV (Estimated Blood Volume) pada pediatric berdasarkan umur.

Umur	EBV
Premature	90-100cc/kg
Baru lahit	80-90 cc/kg
3 bulan-1 tahun	70-80 cc/kg
>1tahun	70 cc/kg
Dewasa	55-60 cc/kg

Tabel 4. Perbedaan EBV (Estimated Blood Volume) pada pediatric berdasarkan umur.^{dikutip dari 2}

PENERAPAN ANESTESI PADA PEDIATRI

1. Tahap Pra Bedah

Kunjungan pra-anestesia dilakukan sekurang-kurangnya dalam waktu 24 jam sebelum tindakan anestesia. Perkenalan dengan orang tua penderita .sangat penting untuk memberi penjelasan mengenai masalah pembedahan dan anestesia yang akan dilakukan. Pada kunjungan tersebut kita mengadakan penilaian tentang keadaan. umum, keadaan fisik dan mental penderita.

1.1 Premedikasi pada anak

Anak-anak dan orang tuanya sering merasa cemas saat-saat pre operatif. Kecemasan saat pre-operasi dapat bervariasi dengan berbagai macam cara. Sesuai dengan umurnya, bentuk-bentuk kecemasan ini dapat berupa verbal atau tingkah laku. Menangis, agitasi, retensi urine, nafas dalam, tak mau bicara, pernafasan dalam, merupakan bentuk dari anak yang cemas. Kecemasan ini dapat mencapai puncaknya saat induksi anestesi. Ada berbagai cara untuk menekan kecemasan pre-operatif ini.

Tujuan dan definisi dari premedikasi ini bervariasi pada tiap tenaga medis, dan pasien dan orangtuanya memiliki persepsi sendiri terhadap arti premedikasi ^5,7. Bagi tenaga medis, premedikasi berfungsi untuk pendekatan psikologis memberikan penjelasan pada pasien dan keluarganya, tentang apa yang akan dilakukan sebelum dan sesudah operasi beserta yang akan terjadi kemudian. Dan juga untuk memisahkan sang pasien dari orang tuanya dengan tenang pada saat akan dilakukan operasi, dan juga penggunaan obat-obatan analgesi dan hipnotik yang bertujuan untuk membuat amnesia ataupun mengurangi nyeri post operasi. Tujuan lainnnya dapat berupa menekan biaya obat yang akan digunakan, anti emesis, memudahkan saat induksi, dan hal-hal lain yang tak diinginkan.

1.2 Indikasi , Keuntungan dan Kerugian pada Premedikasi

Pasien anak-anak yang memerlukan premedikasi dan sedasi untuk membuat mereka menjadi kooperatif, adalah yang termasuk di bawah ini:

1. Anak-anak yang memiliki riwayat operasi sebelumnya sehingga menjadi terlalu takut akan ketidaknyamanan akan perawatan di rumah sakit dan operasi berikutnya.
2. Anak-anak di bawah usia sekolah yang tidak dapat dipisahkan dari orang tuanya secara mudah, dimana ahli anestesi merasa kehadiran orang tuanya pada saat induksi tidak akan menguntungkan.
3. anak-anak yang terbatas komunikasinya yang disebabkan karena keterbelakangan mental (misalnya autisme), dan orang tua berperan sebagai perantara untuk berkomunikasi dengan sang anak saat induksi
4. Keadaan-keadaan dimana induksi harus dilakukan tanpa ada usaha perlawanan dari ataupun sikap tidak kooperatif, atau menangis dari sang anak.
5. Remaja yang menunjukkan tingkat kecemasan yang tinggi. Remaja sering merasa ketakutan akan kehilangan penampilan tubuhnya, kematian.

Tidak ada kesepakatan yang pasti akan keuntungan dari premedikasi pada anak-anak. Terutama pada bayi. Namun seorang anak yang kooperatif dan ter-sedasi, dapat mengurangi level kecemasan pada orang tuanya sendiri yang mungkin dapat berpengaruh terhadap persiapan pre-operasi atau bahkan terhadap sikap anaknya sendiri. Anak-anak dan orang tuanya mendapatkan keuntungan yang berbeda dari premedikasi: amnesia, analgesia, mengurangi cemas (baik terhadap pasien sendiri ataupun orang tuanya), dan sikap kooperatif.

Para pekerja medis, baik tiu ahli anestesiologi dan perawat pre-operasi, mengetahui keuntungan dan resiko dari pengurangan cemas pre-operasi. Keamanan obat, onset obat, reaksi disforik, mual, muntah harus di pertimbangkan sebelum melakukan premedikasi. Premedikasi ideal untuk anak-anak adalah dengan administrasi yang baik, onset dan panjang durasi yang dapat diramalkan, dan komplikasi yang minimal. Seringkali tujuan dari premedikasi adalah menciptakan seorang pasien anak-anak yang tenang, kooperatif , dan mudah dipisahkan dari orang tuanya dan menuruti instruksi dari sang ahli anestesi. Namun kebutuhan dan metode dari premedikasi akan berbeda berdasarkan kebutuhan pasien, orang tua pasien, prosedur bedah, dan juga tempramen sang ahli anestesi.

Meskipun premedikasi merupakan hal yang penting dalam menurunkan kecemasan, namun bukan berarti premedikasi adalah satu-satunya komponen. Sebagai contoh, seorang anak mungkin memiliki pikiran yang bercampur aduk tentang premedikasi, dan permintaan mereka mungkin bahwa mereka ingin ditangani oleh pekerja medis yang telah mereka kenal. Pada kasus ini , tidak diperlukan obat-obatan sedative atau pengurang rasa cemas, sehingga tidak ada efek samping atau pun komplikasi-komplikasi yang akan dihadapi atau dikhawatirkan.

Bedah emergensi, lambung yang penuh, trauma kepala dan trauma abdomen merupakan kelemahan, atau batasan dari indikasi premedikasi. Pada anak normal dan sehat, resiko tentu saja minimal, dan bila komplikasi terjadi, biasanya karena over dosis atau suatu proses patologi yang tak diketahui.

1.3. Anak-anak Yang Cenderung Mengalami Komplikasi

Ada beberapa kelompok anak-anak yang memiliki kecenderungan lebih untuk mengalami komplikasi, dan perhatian lebih tentu harus diberikan sebelum premedikasi dilakukan.

Riwayat spesifik seperti obstruksi saluran pernafasan atas, aspirasi, control refleks yang buruk, batuk dan muntah yang tak terkoordinasi, harus diperhatikan sebelum pemberian premedikasi. Riwayat apnoe, obstruksi, merupakan kontraindikasi yang absolute. Anak-anak yang memiliki kelainan seperti di bawah ini harus diperlakukan secara berhati-hati dalam pemberian premedikasi:

1. Hipertropi Adenoid

Seorang anak dengan hipertropi adenoid memiliki resiko lebih besar untuk mengalami obstruksi jalan nafas dari tingkat sedang sampai parah. Komplikasi yang sama juga dapat dialami oleh anak-anak yang memiliki hipertropi tonsil.

2. Macroglossia Fungsional

Baik karena sindrom hipertropi lidah ataupun syndrome hipomandibularisme relative, obstruksi jalan nafas merupakan komplikasi potensial pada pasien-pasien ini.

3. Pasien dengan Kelainan Neurologi

Respon dari anak yang mengalami kelainan neurology berbeda-beda. Dapat terjadi aspirasi, diskoordinasi menelan, batuk, yang membuat kelompok anak-anak yang memiliki kelainan ini sulit diramalkan sewaktu diberikan sedasi, bahkan dengan dosis yang telah dikurangi.

4. Distrofi muscular.

Pasien pada kelompok ini , bila mereka menggunakan kursi roda, dokter harus lebih berhati-hati , terutama terhadap efek depresi respiratorik.

5. Bayi dengan berat badan kurang dari 10 kg

Bayi dengan berat badan kurang dari 10 kg tidak memerlukan sedasi pre operasi, karena mereka dapat dipisahkan dengan mudah dari orang tuanya dengan tingkat kecemasan yang rendah,. Onset , durasi, efek samping obat-obatan terhadap anak-anak ini tak dapat diramalkan.

1.4. Cara Pemberian Obat

Banyak cara pemberian obat dalam premedikasi. Oral dan rectal merupakan cara yang sering dipilih. Meskipn begitu, bukan berarti kedua cara di atas merupakan cara yang paling aman, dimana tidak dapat diramalkan karena fluktuasi dari bioavalabilitas dan substansi “first past effect”.

a. Cara Oral

Biasanya merupakan cara yang paling dapat diterima. Hal-hal yang perlu diperhatikan berupa jumlah obat , onset, durasi, tingkah laku selama penyembuhan, interaksi dengan obat lain, dan efek samping. Kadang kala anak membuang kembali obat yang telah ditelan. Biasanya ini terjadi karena kurang kooperatifnya anak ataupun kurang lembutnya sikap sang premedikator. Obat-obat yang sering digunakan per-oral dapat dilihat pada table 5.

Nama Obat	Agen	Cara Pemberian	Dosis	Onset (menit)	Efek
Benzodiazepin	Midazolam Diazepam	Oral Nasal	0,3-0,7mg/kgBB 0,1-0,2mg/kgBB	15-30 5-10	Depresi system pernafasan, eksitasi postoperative eksitasi
Dissosiatif	Ketamin	Oral IM	3-8mg/kgBB 2-5mg/kgBB	10-15 2-5	Eksitasi Meningkatkan TD, tekanan intra cranial meningkat
Opioids	Morfin Meperidin Fentanil	IM IM oral	0,1-0,2 mg/kgBB 0,5-1 mg/kgBB 10-15 µg/kgBB	15-30 15-30 5-15	Depresi system pernafasan Depresi system pernafasan Depresi sitem pernafasan
Barbiturat	Pentobarbital Tiopental	Oral Rectal	3mg/kgBB 30mg/kgBB	60 5-10	Eksitasi postoperative yang memanjang Depresi system pernafasan, Eksitasi postoperative yang memanjang
Antikolinergik	Atropin Scopolamin	Oral IM IV IM	20µg/kgBB 20µg/kgBB 10-20µg/kgBB 20µg/kgBB	15-30 5-15 30 15-30	Flushing Mulut kering Rasa gembira halusinasi
H2 Antagonis	Cimetidine Ranitidine	Oral Oral	7,5mg/kgBB 2 mg/kgBB	60 60

Dikutip dari 5

Keterangan : IM : Intra Muscular

IV : Intra Vena

TD : Tekanan Darah

Tabel 5. Nama obat-obat premedikasi, dosis, cara pemberian dan efeknya ⁵

a.1 Midazolam

Obat makan yang sering digunakan. Dosis yang dianjurkan adalah 0,5mg/kgBB sampai 20mg/kgBB. Dosis ini hamper selalu efektif dan mempunyai batas aman yang luas. Efek sedasi dan hilangnya cemas dapat timbul 10 menit setelah pemberian. Patel dan Meakin ⁵ telah membandingkan midazolam oral dan diazepam-droperidol sampai trimeprazine, dan mendapatkan hasil yang lebih baik pada pre-operatif dan post-operatif pada midazolam dalam menghilangkan kecemasan dan menimbulkan efek sedasi.

a.2.Fentanyl

Telah banyak berhasil digunakan. Memiliki efikasi yang sama dengan obat oral cair meperidine, diazepam dan atropine. Namun efek samping yang tak dapat diramalkan berupa depresi pernafsan, pruritus dan mual muntah merupakan kerugian sehingga tidak diterima secara universal.

a.3.Ketamin

Bentuk oral merupakan alternative yang popular. Gutstein dan koleganya membandingkan efek placebo dari 3 sampai 6 mg/kgBB dari ketamin oral. Ketamin tidak berefek terhadap depresi pernafasan, dan takikardi. Ketamin juga dapat diberikan bersamaan dengan permen pada dosis 5-6mg/kgbb tanpa hambatan.

a.4. Barbiturat

Telah digunakan selama bertahun-tahun sebagai obat premedikasi. Memiliki onset of action yang lambat, dan durasi yang lama. Pentobarbital 3mg/kgBB sampai 30mg/kgBB memiliki onset satu jam dan durasi samapai 6 jam ^{5 .}Kerugiannya adalah efek sedasi yang panjang dan tidak cocok untuk pembedahan yang singkat atau emergensi yang memerlukan persiapan yang cepat.

b. Cara Nasal

Premedikasi Intranasal dapat dilakukan dengan dua cara, yaitu tetes dan inhalasi. Dosis yang tepat tentu diperlukan dan onset yang berulang dapat dicapai jika cara nasal digunakan. Namun, pasien biasanya akan merasakan rasa yang tidak nyaman, meskipun hanya sebentar. Sewaktu midazolam 100µg/kgBB intranasal dibandingkan dengan 10µg/kgBB afentanyil intranasal, efek sedasi yang didapatkan sama, namun tidak ditemukan rasa hidung terbakar pada anak-anak yang menerima alfentanil, dimana 70% dari anak-anak yang mengunakan midazolam merasakan rasa hidung terbakar ⁵

c. Cara Rectal

Cara ini kadangkala bergantung pada sang ahli anestesi sendiri. Telah dilaporkan bahwa cara rectal merupakan cara yang popular di Eropa,sedangkan di Negara-negara lain tidak ⁵Cara rectal telah dibandingkan dengan midazolam oral oleh Khazin dan Ezra ⁵ yang menemukan bahwa keduanya sama efektif, namun cara rectal lebih di toleransi. Pada anak dewasa, cara rectal tidak begitu dianjurkan karena alas an estetika dan volume yang dibutuhkan untuk menghantarkan dosis yang adekuat.

d. Cara Intramuskular dan Subkutan

Cara ini tidak begitu dianjurkan mengingat anak-anak sangat takut denga jarum, dan bahkan dapat membuat rasa ketakutan yang berlebih pada tindakan tindakan selanjutnya. Keuntungan cara ini adalah tidak dibutuhkannya sikap kooperatif dari pasien , dan tanpa harus mengkhawatirkan pasien tersebut memuntahkan kembali obat yang telah diberi secara oral ⁵

e. Cara Sublingual

Meskipun cara ini memiliki keuntungan , yaitu onset yang lebih cepat, namun tidak begitu popular karena sulit memberikannya pada anak yang tidak kooperatif.

1.5. Puasa

Merupakan hal yang tidak menyenangkan bagi pasien anak. Dulu pentingnya puasa tidak begitu diapresiasi dengan baik. Namun setelah ada laporan bahwa regurgitasi dan refluks gaster yang sering terjadi pada anak yang tidak dipuasakan, akhinya puasa menjadi suatu persiapan pre operasi yang mulai banyak digunakan ⁵

Lamanya puasa yang dibutuhkan tergantung dari banyak factor, seperti jenis operasi, waktu makan terakhir samapi terjadinya cedera (pada operasi emergensi), tipe makanan, dan pengobatan yang diberikan pada pasien sebelum operasi.

Tipe makanan	Rekomendasi lama puasa
Cairan Pasien sehat Pasien sakit Operasi emergensi	Minimum 2 jam Minimum 4 jam Penganganan tersendiri (pasang NGT, dll)
Susu ASI Susu non ASI	Minimum 4 jam Minimum 6 jam
Padat Operasi elektif Operasi emergensi	1 hari sebelum operasi Penanganan tersendiri

Tabel 6. Rekomendasi waktu puasa pada tahap pra-bedah dikutip dari⁵

1.6. Induksi Pada Pediatri

Cara induksi pada pasien pediatric tergantung pada umur, status fisik ,dan tipe operasi yang akan dilakukan (ijo). Ahli anestesi tentu memiliki cara dan taktik tersendiri dalam menginduksi pasien pediatric, namun juga harus memiliki rencana kedua jika rencana pertama gagal dilakukan yang mungkin disebabkan oleh situasi klinik tertentu.

Namun, apapun jenis situasi klinik yang dialami, tujuan dari induksi adalah sama, yaitu ⁵:

· Memisahkan sang pasien dari orangtuanya sebisa mungkin

· Pasien bersikap kooperatif saat dilakukan induksi

· Induksi yang berjalan mulus tanpa komplikasi apapun

· Pencapaian dan pemantauan system respirasi, kardiovaskular, dan cairan yang stabil selama induksi

· Tercapainya efek hipnotik, sedative dan relaksasi

1.6.1. Persiapan induksi

Ahli anestesi harus memiliki informasi yang adekuat dari pasien yang akan diinduksi, minimal umur dan berat badan pasien, jenis pembedahan, apakah emergensi atau elektif, status fisik dan mental (kooperatif/tidak) pasien.

Dari informasi ini, tentu dapat dipersiapkan keperluan-keperluan seperti pipa ETT, pemanjangan anestesi, manajemen nyeri post operatif, ventilasi, dan perawatan intensif yang memadai. Jika hal-hal ini telah terpenuhi, tentu intubasi akah berjalan dengan lancar dan dengan komplikasi yang minimal.

Persiapan-persiapan yang harus dilakukan tersebut meliputi ⁵:

• Persiapan kamar operasi
• Rencana untuk mendapatkan sikap kooperatif dari pasien
• Penggunaan klinik dari agen-agen induksi
• Obat adjuvant untuk induksi anestesi
• Monitoring pasien
• Rencana-rencana tambahan dalam menghadapi berbagai macam situasi klinik yang tak terduga.

Persiapan Kamar Operasi

Persiapan kamar operasi merupakan hal yang esensial, dan tergantung pada ukuran tubuh dan status fisik pasien, metode induksi, dan rencana airway manajemen. Mesin anestesi harus diperiksa terlebih dahulu dan ventilator diatur sesuai tubuh pasien, ukuran face mask yang sesuai, dan juga oral airway.

Laringoskop harus di cek apakah berfungsi dengan baik, dan ukuran blade yang sesuai harus dipersiapkan. Obat obatan , tube trakea, stylet yang sesuai juga merupakan hal yang esensial dalam persiapan. Peralatan untuk resusitasi, obat-obat emergensi juga harus dipersiapkan.

Karena permukaan tubuh anak lebih besar daripada dewasa, yangcenderung untuk terjadinya hipotermi, suhu di ruangan operasi tentu harus disesuaikan juga, dan alat pemanas dapat disediakan untuk dapat menjaga suhu pasien.

Gambar 2. Peralatan yang lengkap harus dipersiapkan untuk mencapai kelancaran dalam induksi

Keberadaan Orang Tua Pasien

Salah satu tujuan dari anestesi pediatric adalah menyediakan tahap pre-operatif sebaik dan semulus mungkin. Keberadaan orang tua di sisi pasien, merupakan salah satu cara untuk menghilangkan kecemasan pada pasien, selain dengan menggunakan obat-obatan. Banyak rumah sakit yang telah menyediakan video tentang petunjuk baik bagi sang pasien ataupun orang tuanya, tentang apa dan bagaimana persiapan preoperative yang sebenar dan sebaiknya ⁵. Hal ini dapat membantu terutama pada pasien usia pra sekolah.

Gambar 3. Keberadaan orang tua saat proses induksi, dapat berguna,

dan dapat juga merugikan^{dikutip dari 6}

Anak yang berusia lebih dari 4 tahun dengan orang tua yang memiliki tingkat kecemasan lebih rendah mendapatkan keuntungan untuk mengurangi kecemasan pada sang pasien sendiri. Namun jika orang tua pasien memiliki kecemasan yang berlebih tentu hal ini tak akan membantu , atau bahkan menjadi lebih sulit.

Jika pasien telah ter sedative, keberadaan orang tua tak lagi diperlukan, dimana hal ini tidak akan berpengaruh terhadap kecemasan pasien. Keberadaan orang tua saat induksi sangat tergantung dari tipe orang tua tersebut, instruksi yang diberikan, pasien dan sang ahli anestesi sendiri.

Penggunaan klinik dari agen-agen induksi

Induksi anestesia pada bayi dan anak sebaiknya ada yang membantu. Induksi diusahakan agar berjalan mulus dengan trauma yang sekecil mungkin. Induksi dapat dikerjakan secara inhalasi atau seintravena.

Induksi inhalasi.

Dikerjakan pada bayi dan anak yang sulit dicari venanya atau pada yang takut disuntik. Diberikan halotan dengan oksigen atau campuran N20 dalam oksigen 50%. Konsentrasi halotan mula-mula rendah 1 vol% kemudian dinaikkan setiap beberapa kali bernafas 0,5 vol % sampai tidur. Sungkup muka mula-mula jaraknya beberapa sentimeter dari mulut dan hidung, kalau sudah tidur barn dirapatkan ke muka penderita.

Induksi intravena.

Dikerjakan pada anak yang tidak takut pada suntikan atau pada mereka yang sudah terpasang infus. Induksi intravena biasanya dengan tiopenton (pentotal) 2~4 mg/kg pada neonatus dan 4-7 mg/kg pada anak

Induksi dapat juga dengan ketamin (ketalar) 1-2mg/kg.LV. Kadang-kadang ketalar diberikan secara intra muskular. ¹

Banyak ahli anestesi pediatrik, yang terampil dalam menangani vena yang kecil, lebih suka induksi intra vena (tiopen­ton 3-5 mg/kg). Yang lain lebih suka menggunakan induksi inhalasi disertai dengan campuran kaya oksigen disertai atau tan­pa nitrogen oksida. Entluran efektiftetapi kurang kuat dan harus menggunakan kadar yang lebih tinggi. Siklopropan 50% dalam oksigen masih sering dipakai dibeberapa tempat, tctapi dapat menimbulkan ledakan, sehingga seringkali tidak disediakan.

Banyak ahli anestesi pediatrik, yang terampil dalam menangani vena yang kecil, lebih suka induksi intra vena (tiopen­ton 3-5 mg/kg). Yang lain lebih suka menggunakan induksi inhalasi disertai dengan campuran kaya oksigen disertai atau tan­pa nitrogen oksida. Entluran efektif tetapi kurang kuat dan harus menggunakan kadar yang lebih tinggi. Siklopropan 50% dalam oksigen masih sering dipakai dibeberapa tempat, tetapi dapat menimbulkan ledakan, sehingga seringkali tidak disediakan. ⁴

1.7. Intubasi.

Anestesi sebelum intubasi tidak penting bagi anak­anak dengan berat badan kurang dari 5 kg, dan dapat berbahaya.Risiko stridor meningkat karena pembengkakan mukosa pada saluran pernapasan kecil akibat ititasi laring oleh pipa, perala tan atau uap. Pipa tak bertutup yang cukup kecil untuk pengeluaran gas dapat dipakai. Suatu bungkus tenggorokan akan menghen­tikan cairan melalui pipa yang masuk ke paru-paru. Bayi kecil yang berat badannya kurang dari 5 kg tidak dapat memperta­hankan pemapasan spontan dengan pipa trakea yang sempit, sehingga hams diberikan ventilasi. ⁴

Para abli anestesi harus memutuskanantara penggunaan mas­ker anestesi dan intubasi. Penggunaan intubasi dapat dicapai dengan atau tanpa bantuan relaksan otot. Pada anak yang kecil, atau jika terdapat kelainan sa luran pemapasan, paling aman untuk memperdalam anestesi sampai pipa dapat disisipkan sementara pernapasan spontan berlangsung. Jika terdapat keraguan tentang kemampuan saluran pernapasan untuk dilalui pipa, seorang ahli anestesi barus memperlibatkan babwa ia dapat memberikan ven­tilasi pada paru menggunakan kantong, dan masker sebelum membuat penderita menjadi lumpuh dengan relaksan otot

Laringoskopi pada bayi dan anak tidak membutuhkan bantal kepala. Kepala bayi terutama neonatus oksiputnya menonjol. Dengan adanya perbedaan anatomis padajalan nafas bagian atas, lebih mudah menggunakan laringoskop dengan bilah lurus pada bayi.

Blade laringkoskop yang lebib kecil'digunakan untuk anak, jenisnya tergantung pada piliban ahli anestesi dan adanya gang­guan saluran pernapasan. Pipa trakea dipilih berdasarkan prinsip babwa pipa yang dapat dibengkokkan tidak digunakan di bawab nomor 7, dan dua nomor lebih rendah harus disiapkan bila diper­lukan. Daerah aliran udara paling sempit pada anak kecil adalah di bawah pita suara

Intubasi dalam keadaan sadar dikerjakan pada keadaan gawat atau diperkirakan akan menjumpai kesulitan. Beberapa penulis menganjurkan intubasi sadar pada neonatus usia kurang dari 10-14 hari . Hati-hati terhadap hipertensi dan meningginya tekanan intrakranial yang mungkin dapat menyebabkan perdarahan dalam otak akibat laringoskopi dan intubasi.

Lebih digemari intubasi sesudah tidur dengan atau tanpa pelumpuh otot. Kalau tidak menggunakan pelumpuh otot, bayi atau anak ditidurkan sampai dalam lalu diberikan analgesia topikal barn dikerjakan intubasi. Dengan pelumpuh otot digunakan suksinil-kolin dosis 2 mg/kgBB secara intravena setelah bayi/anak tidur.

Gambar 4. Intubasi pada neonatus, blade disesuaikan dengan tubuh pasien ^{(dikutip dari 8 )}

Pipa trakea pada bayi dan anak dipakai yang tembus pandang tanpa cuff. Untuk usia diatas 5-6 tahun boleh dengan cuff pada kasus-kasus laparotomi atau jika ditakutkan akan terjadi aspirasi. Secara kasar ukuran besarnya pipa trakea .sama dengan besarnya jari kelingking atau besarnya lubang hidung.

Bayi prematur menggunakan pipa bergaris tengah 2.0-3.0 mm, bayi cukup bulan 2.5-3.0 mm. Sampai 6 bulan 4.0 mm dan sam pail tahun 4.5 mm. Untuk usia diatas 1 tahun digunakan minus sebagai berikut: Garis tengah bagian dalam pipa trakea ialah : umur dalam tahun /4+ 4. 5 mm. Pilihlah pipa trakea yang paling besar yang dapat masuk dengan sedikit longgar dan pada tekanan inspirasi 20-25 em H20 terjadi sedikit kebocoran. Dianjurkan menggunakan pipa mulut faring untuk fiksasi pipa trakea supaya tidak terlipat.

Intubasi hidung tidak dianjurkan, karena dapat menyebabkan trauma, perdarahan adenoid dan infeksi.

Peralatan dengan ruang rugi minimal, dan resistensi rendah seperti model T-Jackson Rees harus digunakan. Neonatus harus dijaga agar tetap hangat, karena daerah permukaan kulit yang luas dibandingkan massa tubuhnya, perkembangan system pengaturan suhu yang belum berkembang, dan lemaknya masih merupakan penyekat tubuh yang buruk. Suhu ruang bedah seku­rang-kurangnya 22°C (75°F), selimut, dan kasur hangat diguna­kan

2. Tahap Intra Bedah

2.1. Pemeliharaan anestesia.

Anestesia neonatus sangat dianjurkan dengan intubasi dan nafas kendali. Penggunaan sungkup muka dengan nafas spontan pacta bayi hanya untuk tindakan ringan yang tidak lama.

Gas anestetika yang umum digunakan adalah N20 dic;ampur dengan 02 perbandingan (0-65%) dan (35-100%). Walapun N20 mempunyai sifat analgesia kuat, tetapi sifat anestetikanya sangat lemah. Karena itu sering dicampur dengan halotan, enfluran atau isofluran.

Narkotika hanya diberikan untuk usia diatas 1 tahun atau pacta berat diatas 10 kg .Morfin dengan dosis 0,1 mg/kg atau per dosis 1-2 mg/kg. Pelumpuh otot non depolarisasi sangat sensitif, karena itu haus diencerkan dan diberikan secara sedikit demi sedikit.

Infus.

Banyaknya cairan yang harus diberikan per infus disesuaikan dengan banyaknya cairan yang hilang. Untuk bedah kecil, ringan sebentar dengan perdarahan yang sangat minimal tidak diperlukan terapi cairan. Apalagi segera setelah pembedahan diperbolehkan mmum. Walaupun demikian diperlukan jalur vena terbuka untuk memasukkan obat-obatan pacta waktu anestesia, atau kalau diperlu kan infus segera dapat diberikan. Biasanya dipasang semprit berisi NaCI fisiologis dengan jarum sayap

Terapi cairan dimaksudkan untuk mengganti cairan yang hilang pada waktu puasa, pada waktu pembedahan (translokasi), adanya perdarahan dan oleh sebab-sebab lain misalnya adanya cairan lambung, cairan fistula dan lain-lainnya.

Besamya cairan yang hilang akibat trauma bedah/anestesia yang hams diganti menurut Lockhart¹

Cairan yang seharusnya masuk,karena puasa harus dtganti. Misalnya puasa 6 jam harus diganti 25% dari kebutuhan.dasar 2,.4 jam.

Cara menggantinya sebagai berikut:

-Pada jam I diberikan 50% nya

- Pada jam II diberikan 25% nya

- Pada jam III diberikan 25% oya

Cairan hilang akibat perdarahan yang kurang dari 10 % diganti dengan cairan kristaloid dalam dekstrosa, misalnya cairan dekstrosa 5% dalam Ringer-Iaktat

Banyaknya perdarahan dapat diperkirakan dengan¹:

1. mengukur darah dalam botol penyedot, menimbang kain kasa sebelum dan sesudah kena darah dengan bantuan kolorimeter. Jumlahkan keduanya kemudian tambahkan 25% untuk darah yang sulit dihitung misalnya yang menempel di tangan pembedah, yang melengket di kain penutup dan lain-lain.

2. mengukur hematokrit secara serial. Perdarahan melebihi 10% pada neonatus harus diganti dengan darah.

3. Tahap Pasca Bedah

3.1. Pengakhiran anestesia.

Setelah pembedahan selesai, obat anestetika dihentikan pemberiannya. Berikan zat asam murni 5-15 menit. Bersihkan rongga hidung dan mulut dari lendir kalau perlu.

Kalau menggunakan pelumpuh otot, netralkan dengan prostigmin (0,04 mg/kg) dan atropin (0,02 mg/kg). Depresi nafas oleh narkotika-analgetika netralkan dengan naloksin 0,2-0,4mg secara titrasi.

Ekstubasi pada bayi dikerjakan kalau bayi sudah sadar benar, anggota badan. bergerak-gerak, mata terbuka, nafas spontan adekuat. Ekstubasi dalam keadaan anestesia ringan, akan menyebab kan batuk-batuk, spasme laring atau bronkus. Ekstubasi dalam keadaan anestesia dalam digemari karena kurang traumatis. Dikerjakan kalau nafas spontannya adekuat, keadaan umumnya baik dan diperkirakan tidak akan menimbulkan kesulitan pasca intubasi

3.2. Perawatan di Ruang Pulih.

Setelah selesai anestesia dan keadaan umum baik, penderita dipindahkan ke ruang pulih. Disini diawasi seperti di kamar bedah, walaupun kurang intensif dibandingkan dengan pengawasan sebelumnya. Untuk memindahkan penderita ke ruangan biasa dihitung dulu. skomya menurut Lockhart¹

Tabel 7. Skor pulih menurut Lockhart. Jumlah skor keseluruhan di bawah adalah 8, dimana penderita boleh pindah ke ruangan ^{(dikutip dari 1)}

Yang Dinilai	Nilai
Pergerakan Gerak bertujuan Gerak tak bertujuan diam	2 1 0
Pernafasan teratur, batuk , menangis depresi perlu dibantu	2 1 0
Warna merah muda pucat sianosis	2 1 0
Tekana Darah berubah sekitar 20% berubah 20-30% berubah lebih dari 30%	2 1 0
Kesadaran benar-benar sadar bereaksi tak bereaksi	2 1 0

3.3. Komplikasi

Semua pasien, terutama yang diintubasi, lebih memiliki resiko untuk mengalami komplikasi pada anestesi pediatric. Biasanya hal ini dapat ditanggulangi dengan acetaminophen ²

Mual dan munatah adalah hal yang paling sering terjadi, terutama pada pasien berumur 2 tahun ke atas. Terjadi karena pipa ETT dipasang terlalu erat, sehingga mukosa trachea menjadi bengkak

Laringospasme adalah salah satu komplikasi yang mungkin terjadi. Biasanya terjadi pada anestesi stadium II. Jika terjadi, suksinilkolin dapat digunakan, bersama dengan atropine untuk mencegah brakikardi.

DAFTAR PUSTAKA

1. Said A L, Suntoro A. Anestesi Pediatrik. Anestesiologi. Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif FKUI. Jakarta. 1989: 115-122.

2. Anonimus, Pediatric Anesthesiolgy:The Basics. http://www.anesthesia.wisc.edu/ med3/ Peds/ pedshandout.html. Diakses pada tanggal 3 Februari 2007

3. Anonimus. Anatomy of The Respiratory System. http://www.ohsuhealth.com/dch/ health/ respire/acute_lower_bronchio. html Diakses pada tanggal 3 Februari 2007.

4. Boulton TB. Anestesiologi. Alih Bahasa : Oswari J. Editor: Wulandari WD. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta. 1994 : 134-141.

5. Bissonette B, Dalens BJ. Pediatric Anesthesia: Principles And Practice. McGraw-Hill Medical Publishing Division. New York.2002 : 405-413, 483-503

6. Anonimus. Parent Present Induction. http://www.archildrens.org/ medical_services/clinical/anesthesia/parent_present_induction.asp. Diakses pada tanggal 3 Februari 2007

7. Krane E. Orientation to Pediatric Anesthesia. http://anesthesia.stanford.edu/ kentgarman/ clinical/ped%20orient.htm. Diakses pada tanggal 3 Februari 2007

8. Anonimus. Intubation. http://afghan.smugmug.com/ gallery/12618/6/ 6084

KEHAMILAN PADA REMAJA
Oleh : DR. Dr. Rizani Amran, Sp.OG(K)

Latar belakang

Kehamilan remaja didalam nikah maupun diluar nikah merupakan kehamilan dengan risiko tinggi. Angka kematian ibu dan bayi pada kehamilan remaja 2-4 kali lebih tinggi dibandingkan dengan wanita berusia 20-35 tahun. Risiko tinggi kehamilan remaja ini bukan saja disebabkan oleh usia, naum juga karena umumnya merupakan kehamilan pertama, faktor sosial ekonomi seperti kemiskinan, pendidikan rendah dan perawatan antenatal yang buruk, atau pertolongan kedaruratan obstetri yang terlambat. Sehingga komplikasi yang bersifat medik dan sosial dapat terjadi pada ibu dan bayi. Kehamilan remaja makin meningkat bukan saja dinegara maju, naum juga dinegara sedang berkembang. Dikatakan bahwa kejadian kehamilan remaja setiap tahun bertambah.

Salah satu perubahan fisiologi yang terjadi pada usia muda adalah perkembangan alat reproduksi yang kemudian diikuti pula oleh berkembangnya kebutuhan seksual. Pada gilirannya bila hal tersebut tidak dikendalikan dengan baik akan membuka kemungkinan terjadinya hubungan seksual dengan akibat kehamilan diluar rencana, sehingga dapat menyebabkan terjadinya perkawinan usia muda, usaha pengguguran kandungan dan berjangkitnya penyakit kelamin dengan segala akibatnya.

Adanya perubahan mendasar dalam sikap dan prilaku seksual dan reproduksi dikalangan remaja menjadi salah satu masalah sosial yang memprihatinkan masyarakat dewasa ini. Ada beberapa faktor yang dinyatakan sebagai penyebab yang saling terkait terhadap timbulnya perubahan sikap dan prilaku seksual tersebut. Adapun faktor-faktor tersebut antara lain; usia pubertas rata-rata remaja yang lebih dini sementara usia menikah semakin tua, peningkatan dorongan seks pada usia remaja, kurangnya tingkat pengetahuan remaja tentang proses dan kesehatan reproduksi, remaja yang memiliki perilaku seksual aktif, miskinnya pelayanan dan bimbingan kesehatan reproduksi untuk remaja, dan pengaruh budaya barat yang lebih bersifat peremisif dalam hubungan seksual (easy sex). Faktor-faktor tersebut diatas pada akhirnya menimbulkan masalah sikap dan prilaku seksual, seperti meningkatnya kejadian hubungan seksual sebelum menikah, aborsi dan kehamilan.

Bagi bangsa Indonesia hal ini sungguh merupakan suatu yang cukup memprihatinkan. Selain tidak sesuai dengan norma-norma yang diajarkan dan dibudayakan oleh bangsa kita, juga kehamilan remaja dipandang dari sudut kesehatan dan khususnya dibidang obstetri, merupakan kehamilan yang berisiko. Sehingga keadaan ini menimbulkan masalah yang perlu mendapat perhatian, salah satu upaya menurunkan morbiditas dan mortalitas pada kasus remaja hamil adalah dengan meningkatkan pengetahuan, sikap serta prilaku mereka tentang kehamilan remaja.

Faktor-faktor negatif pada kehamilan remaja adalah: secara biologis pertumbuhan dan perkembangan alat-alat reproduksi belum secara optimal; secara psikis terdapat ketidakseimbangan untuk menanggung beban moral, mental dan emosional; secara sosio-ekonomi pada umumnya belum siap dan mantap untuk memikul tanggung jawab sebagai seorang ibu; dari segi medik sering terjadi gangguan kesehatan misalnya anemia, tekanan darah tinggi (toksemia) dan lain-lain.

Di Indonesia masalah kehamilan remaja, khususnya di daerah pedesaan masih merupakan adat tradisional, sedangkan dikota-kota kehamilan remaja mulai merupakan masalah yang makin besar. Menurut Sulaiman 1982, kehamilan remaja di Indonesia menduduki 11,38% dari keseluruhan ibu yang melahirkan di rumah-rumah sakit pendidikan di seluruh Indonesia. Sedangkan di Surakarta (1991) terdapat 70% kehamilan remaja diluar nikah. Pada data tahun 1991 dijumapi nilai median perkawinan pertama adalah 19,8 tahun persalinan pertama wanita Indonesia adalah 20,4 tahun. Kejadian kehamilan remaja remaja di RSUP Manado sampai saat ini masih cukup tinggi yakni sekitar 13,42% dari seluruh kehamilan yang ada. Dari survey Fertilitas-Mortalitas Indonesia tahun 1973 oleh Lembaga Demografi Universitas Indonesia dijumpai wanita usia 15-19 tahun yang pernah kawin adalah 18,9% di kota dan 43,6% di desa.

Di Sumatera Selatan, berdasarkan data sensus tahun 2000 ditemukan bahwa umur perkawinan pertama dibawah usia 18 tahun ada 41,9% dari seluruh perkawinan

BATAS REMAJA

Masih terdapat perbedaan pendapat tentang batasan usia remaja, sehingga variasi usia tergantung dari maksud penggunaan batasan tersebut. William 1977 dan Felix 1980 menyatakan antara 15-19 tahun. Tulisan lain dalam Population reports menyatakan antara 10-19 tahun. Abdul Bari Saifuddin menyatakan batasan usia ini adalah antara 15-20 tahun.

Organisasi kesehatan dunia (World Health Organization) mendefinisikan sebagai berikut:

1. Periode dimana karakteristik seks sekunder telah tampak sampai pada kematangan seksual dan sistem reproduksi

2. Terdapatnya perkembangan mental dari remaja dan identitas remaja

3. Transisi sosial ekonomi dari tergantung menjadi madiri

Pada tahun 1984 kelompok studi WHO yang bernama Young People and Health for All by The Year 2000 (dikutip dari Dikman Angsar) membuat definisi remaja sebagai berikut:

Remaja adalah periode transisi dari masa anak-anak ke masa dewasa dengan dua ciri yaitu:

1. berupaya mencapai tujuan dari apa yang diharapkan oleh norma budaya yang berlaku

2. Tumbuh dengan cepatnya perkembangan mental, emosi dan sosial.

Masa rmaja (WHO, 1984) dibagi dalam 3 tahap yaitu :

1. Masa remaja awal (early adolescence) : 10-14 tahun

2. Masa remaja menengah (mid adolescence) : 14-17 tahun

3. Masa remaja lanjut (late adolescence) : 17-20 tahun

1. Remaja Awal

Seorang gadis yang masuk periode remaja awal dimulai dengan timbulnya peningkatan hormon gonadotropin dan estrogen. Terjadinya penambahan berat badan yang melonjak. Mulai tumbuh rambut pubis dan payudara. Sekitar umur 12 tahun penambahan berat badan mencapai puncaknya dan pada tahun-tahun inilah menarke umumnya terjadi. Ditinjau dari segi psikososial, maka fase remaja awal identitas diri mulai timbul. Dengan timbulnya perubahan-perubahan jasmaniah secara cepat akan menimbulkan keheranan, tanda tanya, dan keragu-raguan akan dirinya sendiri. Kerenggangan terhadap orang tua, merupakan uji coba terhadap kemandiriannya. Perbedaan anak dan orang tua mulai timbul, tetapi belum menimbulkan konflik besar. Pada fase ini mulai dirasakan akan perlunya suatu `figur idola` yang lazim disebut`role model`. Siapa saja yang relatif lebih tua, dapat menjadi `role model` misalnya guru, pelatih olah raga, dokter dan sebagainya.

Pada masa ini remaja mulai mengenal pergaulan dalam kelompok. Hubungan dalam kelompok timbul akibat kebersamaan dalam nasib.Rangsangan-rangsangan seksual dimulai dengan perhatian pada diri sendiri. Pada fase ini remaja mulai berkencan dengan teman laki-laki. Sangat ingin tahu tentang seks, bercanda dengan kata-kata kotor tetapi penuh romantika dan cita-cita. Cita-cita masa depan mulai terbentuk, tetapi masih jauh dari kenyataan.

2. Remaja Menengah

Pada masa renaja menengah biasanya seorang gadis sudah timbul haid. Identitas diri mulai terbentuk, dipenuhi oleh idealisme khayalan dan fantasi. Mulai berkepentingan dengan orang lain dan terjadi pergeseran yang dramatis dari keakuannya. Karena konsep keakuan mulai terbentuk, maka rasa kemandirian mulai meningkat. Emansipasi terhadap keluarga mulai menonjol. Menurut Peter Blo (dikutip dari Winarno Surachmad) salah satu tujuan perkembangan remaja didalam masyarakat modern adalah emancipation from the family. Emansipasi ini memang berlangsung sulit dan penuh perjuangan batin karena disatu pihak orang tua masih tetap bertanggung jawab dalam membimbing remaja sebagai anaknya, tetapi dilain pihak remaja mulai melepaskan sedikit demi sedikit ikatan dengan keluarga untuk mencapai kemandiriannya. Pada rermaja menengah tuntutan-tuntutan dalam pergaulan kelompok mulai meningkat. Keinginan yang kuat untuk diterima dalam kelompok, sehingga pola warna kelompok sangat dominan. Benturan dengan orang tua sering juga terjadi karena remaja sering membawa standar kelompok kedalam keluarga. Pada fase ini mulai terjadi hubungan-hubungan akrab dengan teman laki-laki yang relatif singkat. Kencan dengan pacar lebih sering terjadi tetapi lebih merupakan suatu eksprimen daripada keterlibatan sebenarnya. Cita-cita masa depan mulai dinilai lebih pragmatis, berdasarkan minat dan kemampuan yang ada.

3. Remaja lanjut

Pada remaja lanjut sudah terjadi keseimbangan interaksi hormonal, dimana haid dimulai teratur dan identitas diri terbentuk lebih nyata. Demikian juga terbentukny identitas intelektual. Hubungan dengan orang tua bukan lagi dirasakan sebagai anak dengan orang tua, tetapi lebih cenderung berupa hubungan antara orang dewasa dengan orang dewasa. Sangat mendambakan `diakui sebagai orang dewasa`. Penyesuaian diri dengan kelompok mulai mengendur dan dirasakan kurang penting. Mencari teman baru berdasarkan minat yang sama. Pada remaja awal hubungan dalam kelompok bersifat sejenis, sedangkan pada remaja lebih lanjut hubungan lebih lanjut hubungan beralih kepada heteroseksual. Perkembangan seksual tampak dari hubungan dengan pacar ynag mulai lebih menunjukkan hubungan emosional. Hubungan emosional ini sudah mulai dikaitkan dengan rencana masa depan. Cita-cita masa depan sudah mengarah kepada kedudukan karier.

Periodisasi masa remaja seperti tersebut diatas bukan hal yang terpisah, tetapi merupakan suatu rangkaian yang berkelanjutan. Fase yang penting dari masa remaja adalah masa remaja awal. Fase remaja awal merupakan cermin dari fase remaja keseluruhan, sedangkan fase remaja sendiri merupakan potret diri dari masa dewasa.

PSIKOLOGIS KEHAMILAN REMAJA

Pada saat usia kehamilan dini, remaja akan lebih mencoba mengenal dirinya dengan menyadari adanya janin dalam rahimnya. Sikap remaja tersebut sangat dipengaruhi oleh pengalaman pada masa lalunya, khusunya dalam hubungan interpersonal dengan ibunya. Tugas pada periode ini adalah membentuk identitas keibuan yang sangat pribadi, terpisah dan berbeda dengan identitas ibunya.

Pada usia kehamilan yang lebih lanjut, remaja mulai merasakan gerakan janin, memaksa ia untuk menbedakan bahwa janinnya berada dalam dirinya dan tergantung pada dirinya tetapi bukan bagian dari dirinya karena sebentar lagi ia harus dilahirkan.

Dalam usia kehamilan tua, remaja harus bersiap-siap untuk berpisah dengan janin yang dikandungnya dan akan lahir bayi yang akan berupa individu baru. Menjelang saat-saat kelahiaran akan dirasakan suatu kebahagiaan dan kenikmatan, namun dirasakannya rasa takut pada sesuatu yang tidak diketahui. Sedangkan dampak kehamilan ditinjau dari periodisasi remaja dapat digambarkan sebagai berikut:

1. Kehamilan pada usia remaja awal

Kehamilan pada fase ini menimbulkan pengaruh yang saling bertentangan yaitu pertentangan antara perubahan kejiwaan dan jasmani. Pada fase ini remaja lebih didominasi oleh perkembangan jasmani, sedangkan tanggapan-tanggapan emosional tentang seks dan kehamilan belum seluruhnya berkembang. Kehamilan itu sendiri sering merupakan faktor pencetus terjadinya kemarahan orang tua, meskipun obyek kemarahan orang tua tersebut menyangkut masalah lain. Sudah tentu tiap fase kehamilan membutuhkan bantuan khusus. Terutama pada kehamilan lanjut maka remaja akan mengalami kebimbangan tentang keutuhan pribadi, ada rasa malu, tersisihkan dari kelompoknya maupun keluarga, serta rasa tegang menghadapi persalinannya. Setelah persalinan maka bayi yang baru lahir seringkali dianggap sebagai suatu yang baru dan bukan sebagai bayi.

2. Kehamilan pada usia remaja menengah

Bila terjadi kehamilan pada fase ini akan terjadi fluktuasi antara faktor-faktor regresi dan kematangan. Ketergantungan pada keluarga dianggap oleh remaja sebagai suatu regresi dan keadaan ini sedapat-dapatnya dihindari. Karena tidak mau tergantung pada orang tua, beberapa gadis yang terlalu yakin akan dirinya sendiri, membuat ikatan-ikatan yang tidak realistik dengan pasangan laki-laki yang juga masih belum matang jiwanya. Terjadi penyisihan dari kelompok akibat kehamilan ini. Remaja hamil pada kelompok umur ini baik sekali bila dapat dipertemukan dengan rermaja hamil lain. Konsultasi pribadi dapat membantu untuk menunjang perkembangan pribadi.

3. Kehamilan usia remaja

Kehamilan pada remaja lanjut tidak selalu menimbulkan gangguan emosional. Kehamilan itu sendiri justru mempercepat proses emansipasi dan lebih mendekatkan diri pada kelompok, kepada pasangan laki-lakinya dan kepada cita-cita masa depannya. Semua ini terjadi karena dilatarbelakangi adanya sifat keibuan yang menjadi pusat identitas diri. Gadis remaja pada kelompok ini bila diberi penerangan sudah harus dapat mengerti dan mengambil keputusan rasional tentang kehamilan, keluarga berencana dan lain-lain.

FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KEHAMILAN REMAJA

Adapun faktor-faktor yang dapat mempengaruhi terhadap kejadian kehamilan remaja tersebut adalah sebagai berikut :

1. Faktor individu
1. Faktor perkembangan fisik, mental dan sosial yang dialami oleh seseorang. Makin cepat perkembangan tersebut dialami maka makin cepat pula berlangsungnya perkawinan, sehingga mendorong terjadinya perkawinan dan kehamilan remaja.
2. Tingkat pendidikan yang dimiliki oleh remaa. Makin rendah tingkat pendidikan maka makin mendorong cepat berlangsungnya perkawinan dan kehamilan remaja.
3. Sikap dan hubungan dengan orang tua. Hubungan denga orang tua juga menentukan terjadinya perkawinan remaja. Dalam kehidupan sehari-hari sering di temukan perkawinan remaja karena ingin melepaskan diri dari pengaruh dan atau lingkungan orang tua.
4. Sebagai jalan keluar untuk lari dari berbagai kesulitan yang di hadapi termasuk kesulitan ekonomi. Tidak jarang ditemukan perkawinan yang berlangsung dalam usia yang muda sekali, yang antara lain disebabkan karena remaja tersebut menginginkan status ekonomi yang lebih tinggi.

2. Faktor keluarga

Peranan orang tua didalam menentukan perkawinan anak-anaknya.

1. Sosial ekonomi keluarga

Oleh karena beban ekonomi, orang tua dapat mempunyai dorongan segera mengawinkan anak gadisny. Terdapat dua keuntungan, antara lain pertama tanggung jawab ekonomi akan berkurang dan kedua dengan perkawinan akan di peroleh tenaga kerja tambahan yaitu menantu.

2. Tingkat pendidikan keluarga

Makin rendah pendidikan keluarga makin sering di temukan perkawinan dan kehamilan remaja. Hal ini berkaitan dengan pemahaman berkeluarga yang masih bersifat sederhana

3. Kepercayaan dan adat istiadat yang berlaku dalam keluarga

Sering di temukan para orang tua yang mengawinkan anak ,ereka dalam usia muda sekali, antara lain karena terdapatnya kehendak untuk meningkatkan status sosial keluarga, mempererat hubungan antara keluarga dan atau untuk menajaga garis keturunan keluarga.

4. Kemampuan keluarga menghadapi masalah remaja.

Bila tidak ada alternatif lain maka keluarga akan mengawinkan anak gadisnya lebih awal daripada terperosok ke dalam perbuatan maksiat yang mencoreng nama baik keluarga.

3. Faktor lingkungan

a. Adat istiadat

Pada beberapa daerah di Indonesia (Aceh, Jawa Timur, Sulawesi Selatan) mempunyai anggapan bila anak gadisnya yang telah dewasa belum berkeluarga di pandang sebagai aib keluarga. Akhirnya mendorong terjadinya perkawinan dan kehamilan remaja.

b. Pandangan dan kepercayaan

Pandangan dan atau kepercayaan yang salah yang menganggap bahwa kedewasaan seseorang di mulai dari status perkawinan dan juga kepercayaan agama tentang akil balig yang disalah tafsirkan.

c. Tingkat pendidikan masyarakat

Suatu masyarakat yang tingkat pendidikannya rendah senderung mengawinkan anaknya dalam usia yang masih muda.

d. Tingkat sosial ekonomi masyarakat

Suatu masyarakat yang tingkat ekonominya kurang memuaskan sering memilih perkawinan sebagai jalan keluar untuk mengatasi kesulitan ekonomi tersebut.

e. Peraturan perundang-undangan

Peranan peraturan perundang-undangan yang membenarkan perkawinan usia muda cukup besar, misalnya : undang-undang perkawinan nomor 1 tahun 1974 yang menetapkan usia kawin minimal yakni 19 tahun untuk pria dan 16 tahun untuk wanita. Juga aparat penyelenggara apabila tidak patuh pada ketentuan maka akan dapat mendorong makin tingginya perkawinan usia remaja.

DAMPAK YANG AKAN TIMBUL DARI KEHAMILAN REMAJA

Kehamilan diusia remaja menimbulkan beberaa masalah. Dari segi medis, pertumbuhan dan perkembangan tubuh belum optimal. Dari segi psikologis, wanita diusia remaja ini belum siap dan belum cukup matang untuk menanggung beban moral, mental dan emosional yan akan timbul. Dari segi sosial ekonomi mereka juga belum bisa mandiri melaksanakan tanggung jawabnya.

1. Dampak medik kehamilan remaja

Banyak penelitian dilakukan untuk mengetahui dampak medik kehamilan remaja baik dampak obstetri maupun non obstetrik. Gangguan nutrisi merupakan masalah yang penting pada kehamilan remaja. Gangguan nutrisi akan berpengaruh pada perjalanan dan hasil kehamilan, yaitu membutuhkan peningkatan nutrisi yang bersamaan pula dengan meningkatnya pertumbuhan remaja. Hal ini dapat menimbulkan dampak yang tidak menguntungkan bagi Ibu remaja dan janinya. Kebutuhan nutrisi untuk kehamilan remaja optimal sangat penting. Namun pada remaja hamil masih kurang pengetahuannya tentang konsep-konsep gizi. Komsumsi nutrisi remaja hamil yang suboptimal dapat menimbulkan penyulit baik anemia maupun hipertensi dalam kehamilan.

Penyulit yang dapat timbul akibat tidak mengikuti perawatan prenatal adalah toksemia, prematuritas, kematian janin, tingginya morbiditas Ibu dan Janin, anemia dan peningkatan usaha bunuh diri. Umur Ibu antara 17 tahun sampai 19 tahun besarnya angka prematuritas terjadi 13,9% tetapi pada remaja hamil di bawah 17 tahun angka prematuritas menjadi 18,1%. Remaja hamil yang berumur di bawah 18 tahun mempunyai angka kematian neonatal 35,8%, sedangkan kehamilan remaja diatas 19 tahun adalah 23,2%. Alasan untuk tidak mendapat perawatan prenatal yang optimal sangat kompleks dan saling kait mengkait. Faktor-faktor psikologis banyak berpengaruh terhadap keengganan untuk mengikuti perawatan prenatal. Dengan meningkatnya kadar hormol estrogen pada waktu kehamilan remaja awal, maka akan terjadi penutupan dan penghentian pertumbuhan tulang, sehingga tulang panggul tidak berkembang. Bagi remaja di Amerika Serikat setelah empat tahun menarke atau setelah umur 17 tahun, tulang mereka telah mencapai pertumbuhan linier. Dengan demikian mereka telah mencapai kematangan ginekologik pada umur 17 tahun sehingga dampak kehamilan dan persalinan pada remaja sama dengan orang dewasa.

2. Dampak psikologik kehamilan remaja

Kehamilan usia remaja juga dapat menyebabkan msalah psikologik dalam bentuk terjadinya kecemasan dalam kehamilannya , keadaan fisik tidak nyaman dan faktor-faktor lain akibat perubahan-perubahan pada kehamilanlannya. Juga gangguan sosial seperti berhenti sekolah, kehilangan pekerjaan dan menarik diri dari lingkungan.

Penggunaan alat konstrasepsi pada aktivas seksual dikalangan remaja tidak sebanyak bila dibandingkan orang dewasa, meskipun mereka yang telah menikah. Hal ini mungkin karena mereka umumnya segera menginginkan anak atau pernikahan terjadi akibat jehamilan pranikah. Alasan lain yang terbanyak adalah tidak merencanakan terjadinya hubungan seksual dan tidak faham tentang alat kontrasepsi. Dari survei Amerika Latin dan Karibia (dikutip dari Khisbiyah Y) pada wanita usia 15-24 tahun terdapat 4-43% menggunakan alat kontrasepsi saat hubungan seksual pertama.

Perawatan antenatal merupakan hal penting bagi wanita hamil. Dengan perawatan antenatal dapat menjalin hubungan dengan petugas kesehatan dan memperoleh perawatan kesehatan sebagai langkah pencegahan dan penapisan terhadap komplikasi kehamilan. Dari data Demographic and Health Survey taun 1994 di jumpai 87% wanita hamil yang melakukan perawatan antenatal satu kali dan 63 % melakukannya empat kali atau lebih.

PENUTUP

1. Untuk meningkatkan pengetahuan, memperbaiki sikap dan perilaku remaja tentang kehamilan remaja, maka dibutuhkan suatu materi komunikasi, informasi dan edukasi yang baik dan akurat.

2. Untuk dapat mengelola materi tersebut diatas dan masalah remaja seputar fungsi reproduksi sekaligus sarana konsultasi dibutuhkan suatu kelompok kerja khusus remaja yang dapat dilakukan mulai dari sekolah-sekolah tingkat SLTP.

3. Meningkatkan pengetahuan para Ibu Rumah Tangga mengenai masalah remaja dan seputar reproduski remaja melalui organisasi wanita mulai dari tingkat RT/RW sampai kelurahan oleh Puskesmas atau pemuka Agama setempat.

4. Menggalakkan atau mensosialisasikan masalah-masalah kesehatan reproduksi seputar remaja dan dampak kehamilan remaja melalui media masa, buletin-buletin yang dapat dijangkau oleh para remaja baik-baik di sekolah-sekolah ataupun organisasi-organisasi remaja ekstrakurikuler.

RUJUKAN

1. Affandi B, Kebutuhan pelayanan kesehatan reproduksi bagi remaja, Jakarta : Badan Kerjasama Penelitian Fertilitas Indonesia, 1992.
2. Population Informastion Program, The John Hopkins School of Public Health. Meeting the needs of Young Adults. Population Reports 1995 ; 12-16.
3. Wibowo A. Permasalahan Reproduksi Remaja dan Alternatif Jalan Keluarnya. Maj Kes Mas Indonesia 1994 ;9 ; 534-540.
4. Madjid OA. Seksualitas remaja dan kebutuhan pendidikan kesehatan reproduksi,FK UI/RSCM, Jakarta. Pertemuan Ilmiah Tahunan, Palembang 1-5 Juli 2001.
5. Fathalla MF, Rosenfiel A, Indriso C, Sen DK, Ratnam SS. Adolescent sexulity and regnancy. New Jersey : The Parthenon Publishing Group, 1990:101-119.
6. Damiri R. Risiko obstetric pada kehamilan usia kurang dari 20 tahun di RSUP Palembang (1987-1991). Palembang. Laboratorium Obstetri Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya, 1992.
7. Population information program, The Johns Hopkins of Public Health. Meeting The Needs of Young Adults. Populations Reports 1995;8:41.
8. Affandi B. Beberapa masalah kehamilan remaja. Klinik Raden Saleh FK UI Jakarta. Simposium terbuka kehamilan remaja, Surakarta, 1991.
9. Sangian D, Ratu RB. Kehamilan dan Persalinan pada wanita usia remaja di RSUP Manado 1995, Maj Obstet Ginekol Indonesia 1997;21:142-6.
10. Hidayana IM. Nadapdap AS, Suwiryo S, Perilaku seksual remaja di Kota dan di Desa Kasus Sumatera Utara. Laboratorium Antropologi jurusan Antropologi FISIP UI, 1997.
11. Saifuddin AF, Rudiatin E, Rasyid M. Perilaku seksual di Kota dan di Desa;kasus Kalimantan Selatan. Laboratorium Antropologi Jurusan Antropologi FISIP UI, 1997.
12. Population Information Program, The John Hopkins of Public Health Meeting the Needs of Young Adults. Population Report 1995;41:1-6.
13. Angsa HMD. Kehamilan remaja di luar nikah (Suatu tinjauan kesehatan reproduksi) Pidato Pengukuhan Guru Besar Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan FK UNAIR, Surabaya, Selasa 23 Desember 1997.
14. Conger JJ. Adolescence and youth. In Psychological development in a changing wold New York:Harper and Row Publisher, 1993;58.
15. Adjie JMS. Kehamilan remaja dan permsalahnnya. Jakarta : Bagian Obstetri dan Ginekologi FKUI.RSCM. 2001.
16. Sciarra. Pregnancy in adolescence. In:Pamela J, Paula J, Hillard A Gynaecology and obstetrics. 6 th ed. New York:Lippncott-Raven Publishers, 1997;75:1-9.
17. Djemi. Pengetahuan, sikap dan perilaku remaja terhadap kehamilan remaja di manado. Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Universitas Sam Ratulangi/Rumah Sakit Umur Pusat Manado, 2001.
18. Winur W. Pengetahuan , Sikap dan perilaku remaja tentang kehamilan remaja;Studi kasus di RSCM dan klinik Raden Saleh. Bagian Obstetri dan Ginekologi FK UI/RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta, 1998.
19. Biro Pusat Statistik Kota Palembang. Palembang dalam angka 2001. Palembang dalam angka 2001. Palembang, 2001.

Monday, September 11, 2006

GAMBARAN RADIOLOGI DARI ILEUS OBSTRUKTIF

Ileus obstruktif didefinisikan sebagai sumbatan bagi jalan distal isi usus. Mungkin ada dasar mekanis, tempat sumbatan fisik terletak melewati usus atau bisa karena suatu ileus. Ileus juga didefinisikan umumnya digunakan untuk mengartikan ketakmampuan isi usus menuju ke distal sekunder terhadap kelainan sementara dalam motilitas. Telah diperkirakan bahwa obstruksi usus halus ber­tanggung jawab bagi sekitar sepertiga dari semua perumahsakitan abdomen akuta pada pelayanan bedah di seluruh Amerika Serikat.

Walaupun obstruksi usus pertama diuraikan oleh Hippocrates dan diterapi dengan pembedahan oleh orang Yunani lain pada lebih dari 2300 tahun yang lalu, namun tak tersedia cara terapi efektif sampai pertengahan abad ke 19. Alasannya ada dua; pertama ada kekurangan pemahaman patogenesis obstruksi usus; kedua tak ada cara aman untuk mela­wan atau menghilangkan masalah yang dikenal. Barulah setelah abad ke 19 dan pengenalan anestesi, maka intervensi bedah dapat layak dipertimbangkan.

Dalam abad ke 20, suatu pemahaman patofisio­logi obstruksi usus mekanik dikembangkan, yang dibantu oleh karya peloporan Hartwell dan Hoguet. Dengan pendekatan ini, muncul kemampuan praktek menggunakan intubasi gastrointestinalis dekompresl (dipelopori oleh W angensteen), terapi penggantian intravena, anestesis endotrachea dan antibiotika.

Masing-masing memungkinkan resusitasi pasien yang menderita obstruksi maupun operasi yang aman bagi terapi definitif. Sehingga mortalitas 50 persen bagi obstruksi usus pada akhir abad ke 19 telah menurun saat ini ke 1 persen dalam obstruksi mekanik sederhana yang dioperasi dalam 24 jam diagnosis ¹

Obstruksi ileus merupakan penyumbatan intestinal mekanik yang terjadi karena adanya daya mekanik yang bekerja atau mempengaruhi dinding usus sehingga menyebabkan penyem-pitan/penyumbatan lumen usus. Hal tersebut menyebabkan pasase lumen usus terganggu. Akan terjadi pengumpulan isi lumen usus yang berupa gasdan cairan, pada bagian proximal tempat penyumbatan, yang menyebabkan pelebaran dinding usus (distensi). Sumbatan usus dan distensi usus menyebabkan rangsangan terjadinya hipersekresi kelenjar pencernaan. Dengan demikian akumulasi cairan dan gas makin bertambah yang menyebabkan distensi usus tidak hanya pada tempat sumbatan tetapi jugadapat mengenai seluruh panjang usus sehelah proximalsumbatan.Sumbatan ini menyebabkan gerakan usus yang meningkat (hiperperistaltik) sebagai usaha alamiah.

Sebaliknya juga terjadi gerakan anti-peristaltik. Hal ini menyebabkan terjadi serangan kolik abdomen dan muntah-muntah.Pada obstruksi usus yang lanjut, peristaltik mudah hilang oleh karena binding usus kehilangan daya kontraksinya. Pada saat ini gambaran kliniknya dapat dikenal dengan :gangguan kolik menghilang.,distensi usus berat., gangguan keseimbangan elektrolit dan asam basa, serta dehidrasi berat.

Pada obstruksi usus dengan strangulasi, terjadi keadaan gangguan pendarahan dinding usus yang menyebabkan nekrosis dinding usus. Bahaya umum dari keadaan ini adalah sepsis/toxinemia. Gambaran klinik obstruksi ileus sangat mudah dikenal, tidak tergantung kepada penyebab obstruksinya. Hanya pada keadaan strangulasi, nyeri biasanya lebih hebat dan menetap Secara klinik obstruksi ileus umumnya mudah ditegakkan. 90% obstruksi ileus ditegakkan secara tepat hanya dengan berdasarkan gambaran klinisnya saja. Pada foto polos abdomen, 60--70% dapat dilihat adanya pelebaran usus dan hanya 40% dapat ditemukan adanya air fluid level 2. Walaupun pemeriksaan radiologi hanya sebagai pelengkap saja, pemeriksaan sering diperlukan pada obstruksi ileus yang sulit atau untuk dapat memperkirakan keadaan obstruksinya pada masa pra-bedah. Bcberapa tanda radiologik yang khas untuk obstruksi ileus misalnya pengumpulan gas dalam lumen usus yang melebar, penebalan valvulae coniventes yang memberi gambaran fish bone appearance. Pengumpulan cairan. dengan gambaran khas air-fluid level. Pada obstruksi yang cukup lama, beberapa air fluid level memberikan gambaran huruf U terbalik.

Obstruksi Usus

Usus halus mencakup duodenum, jejunum dan ileum, yang mencakup panjang usus yang terbentang dari pylorus sampai valva ileocaecalis. Ia bertanggung jawab bagi sebagian besar panjang saluran pencernaan dan luas permukaan mukosanya yang luas merupakan tempat absorpsi bahan makanan, air dan mineral yang memungkinkan pemeliharaan normal, pertum­buhan dan perkembangan.

II.1. ANATOMI

II.1.1. Anatomi Makroskopik

Duodenum merupakan bagian paling proksimal usus halus. Ia dimulai pada pylorus dan meluas sekitar 20 sampai 30 cm. panjangnya ke distal dengan lebar lumen dari 3 sampai 5 cm. Ia terfiksasi, terutama dalam posisi retroperitoneum dalam bentuk U . Caput pancreatis terletak di bagian tengah U dan terletak rapat dengan dinding medial duodenum.

Duodenum dibagi ke dalam empat bagian. Bagian pertama atau pars superior duoden, hampir seluruhnya ditutupi oleh peritoneum dan cukup mobile. Peritoneum ini terbentang ke sefalad untuk menjadi ligamentum hepatoduodenale dan hepato­gastricum. Di posterior inferior, perluasan peritoneum menutupi caput pancreatis. Pars superior duodeni merupakan tempat bagi sekitar 90 persen dari semua ulkus duodeni.

Gambaran Usus halus normal ^{Dikutip dari 3}

Bagian kedua duodenum terletak dalam garis vertikal yang terbentang dari apex pars superior duodeni ke inferior menuju ke sepertiga bagian duodenum yang horizontal. Bagian superiornya setinggi vertebra lumbalis pertama dan terbentang ke vertebra lumbalis ketiga sebelum bersatu dengan bagian ketiga duodenum, Ia terletak di kanan garis tengah, mempunyai kece­kungan pada sisi kirinya dan dekat dengan caput pancreatis, Pada dinding medial, ductus choledochus dan ductus pancreaticus utama (Wirsung) masuk melalui papilla Vater, Ductus pancreaticus Accesorius Santorini bisa masuk beberapa sentimeter proksimal terhadap ampulla. Seluruh ,duodenum descenden dalam posisi retretroperitoneum. ⁴

Bagian ketiga at au pars horizontalis duodeni terbentang ke kiri dari sambungannya dengan duodenum descendens distal melintasi garis tengah setinggi vertebra lumbalis ketiga. la juga terutama terletak dalam posisi retroperitoneum. Tetapi ada lipatan peritoneum pada sambungan sepertiga tengah dan distal dari bagian duodenum ini, yang memhentuk pangkal mesenterium dari usus halus serta mencakup nervus, vena dan arteria mesenterica superior di anterior terhadap duodenum. Vena cava inferior dan aorta terletak di belakang bagian duodenum ini.

Bagian keempat atau ascendens duodenum terletak di etnterior kiri aorta la berjalan superior terhadap tingkat vertebra lumbalis kedua dan kemudian mem­belok ke anterior dan kaudal'. Pada tempat ini dia terfiksasi oleh ligamentum Treitz (perluasan crus dextrum diaphragma) dan berlanjut sebagai jejunum.

Mukosa bagian pertama duodenum (pars superior) berbeda dari yang terlihat dalam bagian kedua, ketiga dan keempat. Ia halus dengan lipatan longitudinal yang menuju ke apeks. Bagian mukosa duodenum lainnya membentuk 'ridge' horizontal atau valvulae conniventes, suatu pola yang juga terlihat dalam bagian usus halus lainnya. Panjang usus halus mesenterica sekitar 20 kaki, tetapi bervariasi besar karena kontraksi dan relaksasi, sehingga dalam keadaan alamiah ia sekitar 10 kaki. Empat puluh persen pertama terdiri dari jejunum 60 persen yang kemudian merupakan ileum: Tak ada batas pasti antara bagian usus halus. Agaknya terlihat perubahan bertahap ketebalan dinding usus menurun dengan lebih jauh ke distal usus. Lebar lumen mengiku­ti pola serupa. Sehingga obstruksi lebih mudah timbul dalam ileum distalis dibandingkan jejunum proksi­malis. Seperti terlihat sebelumnya, mukosa membentuk lipatan transversa melalui bagian usus halus ini. Tetapi di sini juga ada perbedaan antara jejunum dan ileum, karena valvulae conniventes lebih menonjol, lebih banyak dan lebih tebal di dalam jejunum dibanding­kan dalam ileum. Perbedaan ini dapat terlihat pada film kontras usus halus¹.

Gambaran radiology dari Usus Halus Normal^{Dikutip dari5}

Jejunum dan ileum digantung dari suatu mesen­terium. pangkalnya meluas sekitar 15 cm. dari ligamen­tum Treitz setinggi L2 ke valva jleocaecalis di kuadran kanan bawah setinggi L4-5. Sehingga jejunum cen­derung terletak dalam kuadran kiri atas dan ileum dalam kuadran kanan bawah abdomen. Ada perbedaan dalam mesenterium antara usus halus proksimal dan distal. Dalam mesenterium jejunum, lemak yang terkandung di antara lembaran berakhir tepat sebelum mencapai batas usus. yang meninggalkan area bening. yang melalui ini dapat terlihat pembuluh darah yang melayani jejunum. Lemak dalam mesenterium ileum terbentang sampai dinding usus mcsenterica. Sehingga menyebabkan visualisasi yang buruk bagi pembuluh darah. Penyediaan vaskular duodenum dilakukan oleh dua sumber: truncus cae/iacus yang secara berturutan memberi cabang arteria hepatica. arteria gastroduode­nalis dan arteria pancreaticoduodenalis superior serta arteria mesellterica superior oleh cabang pancreatico­duodenalis superior dan inferior. ⁶

Dua arteri pancreaticoduodenalis superior dan inferior membentuk suatu anastomosis dalam capuit pancreatitis ia memungkinkan pe­nyediaan darah yang kontinu ke caput pancreatis dan duodenum, bahkan jika salah satu pembuluh darah yang melayani menyempit atau tersumbat.

Gambar. Vaskularisasi dari intestinal ^{Dikutip dari 7}

Usus halus mesenterica seluruhnya dilayani oleh arteria mesenterica superior melalui 12. sampai 15 cabang yang dicabangkan ke mesenterium. Ia mem­bentuk 'arcades', yang kemudian menimbulkan arteria lurns yang menyilang mesenterium langsung ke dinding usus. Ia suatu arteri ujung tanpa anastomosis. Sehingga penutupan salah satu pembuluh darah ini bisa menye­babkan viabilitas usus segmental diragukan. . Arcades mesenterica berbeda di dalam jejunum dan ileum. Dalam yang pertama ada “arcades tunggal bagi bagian terbesar yang memberikan arteri panjang lurus untuk melayani usus. Tetapi di dalam ileum ada deretan tingkat 'arcade' yang lebih rumit, kadang-kadang ber­jumlah tiga atau empat. Arteria lurus yang muncul dari 'arcades' ini ke dinding usus jauh lebih pendek.

Drainase vena duodenum dan usus halus mesenterica menuju ke sistem vena porta. Duodenum dialiri oleh vena pancreatica yang memasuki vena mesentrica superior dan vena porta langsung. Aliran vena USL halus mesenterica langsung ke dalam vena mesentrica superior

II.I.2. Anatomi Mikroskopik

Dinding usus halus dibagi ke dalam empat lapisan (Buku Ajar Bedah I):

1. Tunica Serosa.

Tunica serosa atau lapisan peritoneum, tak lengkap di atas duodenum, tempat sebagian besar bagiari kedua dan ketiga tanpa pembungkus posterior. Tunica serosa hampir lengkap di dalam usus halus mesenterica, kecuali pada sebagian kecil usus halus mesentrica.

2. Tunlica muscularis.

Dua selubung otot polos bergaris inembentuk tunica muscularis usus halus. la paling tebal di dalam duodenum dan berkurang tebalnya ke arah distal. Lapisan luarnya stratum longitudinale dan lapisan dalamnya stratum circulare.Yang terakhir membentuk massa dinding usus. Plexus myentericus saraf (Auerbach) dan saluran limfe ter­letak di antara kedua lapisan otot.

3. Tela Submucosa.

Tela submucosa terdiri dari jaringan ikat longgar yang terIetak di antara tunica muscularis dan lapisan tipis lamina muscularis mucosa. yang terletak dibawah mucosa. Dalam ruang ini ber­jalan jalinan pembuluh darah halus dan pembuluh limfe Di samping itu, di sini ditemukan neuroplexus Meissner.

4. Tunica Mucosa.

Tunica mucosa usus halus, kecuali pars superior duodenum, tersusun dalam lipatan sirkular tumpang tindih yang berinterdigitasi secara transversa. Masing-masing lipatan ini ditutup dengan tonjolan, yang disebut vili.

Gambaran dinding usus halus ^{dikutip dari 8}

Lipatan dan vili lebih banyak di dalam jejunum dibandingkan di dalam ileum, sehingga bertanggung jawab bagi lebih besarnya permukaan absorpsi dalam bagian usus ini. Tiap vilus dikelilingi pada basisnya oleh cryptus Leberkuhn yang meluas ke bawah kedalam lamina propria. Ada kelenjar mukosa yang dilapisi dengan epitel toraks, yang dibagi menjadi dua, yaitu sel berdi­[erensiasi dan tak berdiferensiasi

Asal kesemua sel ini dari area sambungan di antara cryptus dan vil. Sel berdiferensiasi menjadi (1) Paneth, (2) goblet dan (3) sel APUD (Amine Precursor Uptake dan Decarbo­xylation). Dua yang pertama bersifat eksokrin.

1. Sel Panetll terutama terIetak pada basis cryptus dan mengandung granula sekresi yang terutama terdiri dari kompleks protein-karbohidrat.

2. Sel Goblet juga paling banyak pada bagian bawah cryptus dan mensekresi mukolisakarida.

3. Sel APUD merupakan sel endokrin yang berasal dari 'neural crest'embrionik dan terdiri dari tiga jenis. Yang pertama sel endokromafln, yang mensekresi 5-hidroksitriptamin. Dua jenis yang lain sel L atau 'large' dan sel S at au 'small". Yang pertama telah terlihat mempunyai aktivitas seperti glukagon: yang terakhir terutama ada di dalam duodenum dan telah tcrbukti menghasilkan sekretin.

Viii usus diluruskan dalam lapisan sel tunggal epitel toraks di atas membrana basalis. la juga ber­asal dari zona sambungan dan rnernben tuk permukaan absorpsi usus. Luncuran dari lamina muscularis muco­sa meluas ke atas ke dalam tiap vilus dan memberikan sifat kontraktil padanya. Pembuluh darah dan saluran limfe juga meluas dalam bagian tengah tiap vilus. Ujung lumen tiap sel toraks dibentuk dari beberapa mikrovili yang dikenal sebagai batas sikat ('brush.border'). Sel pelapis vilus yang baru dibentuk dalam zona proliferasi di dalam cryptlis Lieberkuhn dan mengambil waktu sekitar 2 sampai 6 hari untuk mencapai ujung vilus dan lepas.

Ada dua area dikhususnya dalam tingkat submuco­sa dan bagian spesifik usus halus:

1. Plak Peyer terutama ada di dalam ileum dan lebih banyak ke distal. la terdiri dari agregasi lympha­ticus yang dikelilingi oleh plexus lymphaticus di atas permukaan antimesenterica usus. Ia terbentuk selama masa embrionik dan menu run dengan penuaan. Lim­fosit yang berasal dari thymus dan yang berasal dari bursa (sel T dan B) ada di dalam plak.

2. Glandula Brunner ada hampir seluruhnya di dalam duodenum, tetapi telah disebutkan di dalam jejunum proksimal. Ia terpadat di proksimal dan menu run dengan penuaan. Ia terdiri dari beberapa asinus yang bermuara ke dalam tubulus yang terbuka ke permukaan mukosa atau lumen cryptus Lieber­kuhn. Fungsi yang dikenal dari kelenjar ini belum ditentukan dalam manusia dan sekresi musinosanya dapat dirangsang oleh glukogon dan sekretin

II.2. PENCERNAAN DAN ABSORPSI

Fungsi utama usus halus untuk bertindak sebagai permukaan bagi gerakan zat gizi ke dalam lingkungan interna organisme dalam bentuk yang dapat digunakan untuk pemeliharaan fungsi normal. Bagi kebanyakan unsur ini. proses ini melibatkan kerja yang terjadi atas­nya di dalam lumen usus yang diikuti oleh proses terpinah yang terjadi atasnya di dalam lumen usus yang diikuti oleh proses terpisah yang diperlukan untuk absorpsi ke dalam sel vilus.

II.3. ILEUS OBSTRUKTIF

Obstruksi usus mekanik dapat dibagi ke tiga kategori berdasarkan etiologinya. Dalam urutan kemunculan, ia mencakup lesi ekstrinsik, lesi intrinsik dan obstruksi menutup.

II.3.1. LESI EKSTRINSIK

Di antara lesi ekstrinsik, yang paling sering adalah perlekatan 1. la mencakup yang bersifat kongenital dalam pasien anak (dan jarang dalam pasien lebih tua) serta yang menyertai malrotasi (pita Ladd) dan kelompok per­lekatan akuisita yang jauh lebih besar yang berkem­bang setelah operasi abdomen. Pita demikian meng­kontriksikan usus atau mengangulasinya, yang meng­hasilkan suatu obstruksi. Kategori kedua yang terbesar dalam kelompok ini merupakan hernia, yang mencakup inguinalis, femoralis, umbicalis, ventralis, insisional atau interna (melalui cacat mesenterium atau diapJuag­ma). Massa ekstraintestinalis mencakup abses, pseudo­kista, neoplasma dan hematoma bisa menekan dan menyumbat usus. Volvulus usus juga termasuk dalam kelompok ini sebagai sebab tambahan dan ditimbulkan oleh puntiran dalam mesenterium segmen usus.

Lesi Ekstrinsik	Lesi Intrinsik	Intussepsi	Intraluminal
Adhesions External hernias Internal hernias Extrinsic tumors Abscess Aneurysm Hematoma Endometriosis	Tumor Adenocarcinoma Carcinoid tumor Lymphoma Lesi Inflammatory Crohn disease Tuberculosis Eosinophilic gastroenteritis Vascular lesions Radiation enteropathy Ischemia Hematoma Trauma Anticoagulants Thrombocytopenia	Adhesi Tumor	Batu Ginjal Bezoars Benda asing

Tabel di atas menunjukkan penyebab dari Ileus obstruktif ^{dikutip dari 9}

II.3.2. LESI INTRINSIK

Lesi intrinsik di dalam dinding usus bisa me­nyebabkan obstruksi mekanik serta sebab kongenital mencakup atresia, duplikasi usus dan stenosis. Pada orang dewasa, striktura dinding usus bisa disebabkan oleh keterlibatan neoplastik, penyakit usus peradang­an, endometriosis atau peradangan sekunder terhadap radiasi, divertikulitis atau menelan kalium.

II.3.3. OBSTRUKSI MENUTUP

Pada anak, intususepsi (biasanya ileum terminalis) maupun sumbat mekonium tidak jarang terjadi. Pada orang dewasa, tumor polipoid (kanker dan karsinoid) serta batu empedu yang menyumbat di dalam ileum terminalis juga merupakan penyebab sumbatan sekunder terhadap feses, barium atau bezoar juga tidak jarang terjadi1)

Sebab utama obstruksi usus tetap konstan dalam beberapa dasawarsa, walaupun frekuensinya telah berubah. Pada awal abad ini, hernia merupakan penyebab utama bagi sekitar 40 persen dari semua obstruksi, perlekatan pascabedah 10 sampai 15 persen dan neoplasma ganas sedikit lebih rendah 1. Walaupun karsinoma tetap dalam tempat ketiga, namun posisi relatif serta persentase hernia dan perlekatan telah berubah. Ini dikarenakan praktek perbaikan rutin hernia saat ini atas diagnosis maupun peningkatan tindakan operasi intra-abdomen.

Ileus ditemukan selalu meyertai beberapa keadaan patologi, dengan yang terlazim dalam masa pascabedah. Moti­litas usus tidak kembali normal selama beberapa hari setelah operasi abdomen. Ini mungkin karena peningkatan tonus simpatis inhibisi terhadap usus. Distensi usus merupakan sebab utama lain ileus dan mungkin mengikuti refleks intestino-intestinalis yang telah diuraikan sebelumnya. Distensi struktur ber­dekatan (seperti ureter) bisa juga disertai dengan ileus. Di samping itu, trauma, fraktura vertebra, perdarahan retroperitoneum, hipokalemia dan insufisiensi vasku­lar juga disertai dengan ileus. Peritonitis akibat sebab apa pun selalu menyebabkan keadaan ileus usus dan penelitian percobaan telah membuktikan ia dengan etiologi humoral ketimbang tergantung atas etiologi saraf.

Pseudo-obstruksi usus idiopatik merupakan suatu kelainan menahun yang etiologinya tak diketahui. Tanda dan gejala obstruksi usus tanpa pembuktian obstruksi fisik dalam tractus gastrointestinalis. Berbeda pen­dapat tentang apakah ada kelainan dalam otot usus atau dalam pleksus saraf dinding usus. Pertanyaan hereditas sebagai faktor predisposisi telah juga diper­timbangkan. Pada yang terkena, BER normal di dalam duodenum dan colon. Tetapi respon kontraktil otot usus halus terhadap distensi tak ada. Pengenalan ke­lainan ini diharuskan karena terapi menghilangkan operasi. Bila ada kelainan ini, maka intubasi lama de­ngan replesi intravena merupakan terapi terpilih.

II.4 PATOFISIOLOGI

Ada tiga jnis dasar obstruksi mekanik , yaitu obstruksi se­derhana, obstruksi strangulasi dan obstruksi jenis gelung tertutup. Walaupun ia mempunyai banyak sifat yang sarna, na­mun masing-masing sebenarnya memiliki perbedaan yang mendasar.

II.4.1 OBSTRUKSI SEDERHANA

Dalam obstruksi mekanik sederhana, masalahnya bersifat sekunder terhadap distensi usus dengan cairan dan gas. Walaupun dipikirkan sebelumnya bahwa suatu toksin yang dibuat di dalam usus yang tersumbat menyebabkan gangguan dasar, namun dalam tahun 1912 Hartwell dan Hoguet (buku ajar bedah) memperlihatkan dalam percobaannya , apa yang menjadi masalah primernya , yaitu kehilangan cairan dan elektrolit intralumen. Seperti diuraikan sebelumnya usus halus merupakan tempat utama bagi penyerapan cairan dan ion. Sekitar 8 sampai 10 liter per hari, yang mencakup cairan yang ditelan, saliva, getah lambung, sekresi pancreas dan empedu serta sekresi usus halus, diserap melalui mukosa usus halus. Cairan dalam aliran dua arah tetap melintasi permukaan mu­kosa. Sehingga gerakan bersih air merupakan jumlah penyerapan dari lumen dan sekresi ke dalam lumen. Percobaan hewan memperlihatkan penurunan penye­rapan cairan dari lumen di atas tempat obstruksi, tetapi tidak distal terhadapnya. Hal ini timbul cepat setelah mulainya obstruksi (dalam beberapa jam), sementara sekresi tetap normal pada mulanya. Tetapi sekresi cairan ke dalam lumen meningkat dalam 24 sampai 48 jam berikutnya untuk menghasilkan peroleh­an bersih cairan dan ion ke dalam usus. Peningkatan serupa dalam sekresi lumen telah terbukti pada manu­sia. Di samping aliran masuk cairan ini, edema dinding usus dengan eksudasi cairan ke dalam cavitas peritonea­lis timbul dengan kehilangan cairan lebih lanjut.

Gas yang ada di dalam usus halus mengandung 70 persen nitrogen, sekitar 10 persen oksigen dan karbon dioksida serta dalam jumlah lebih kecil metana dan hydrogen. Nitrogen menunjukkan udara yang ditelan, sedangkan karbon dioksida dibentuk di dalam lumen. Gas intralumen diserap menurut perbedaan konsentrasi diferensialnya di dalam- plasma, udara dan lumen. Sehingga karbondioksida berdifusi cepat keluar dari lumen usus, sedangkan nitrogen tetap tinggal. Persiapan percobaan telah memperlihatkan bahwa udara dalam jumlah besar ada di dalam usus setelah obstruksi mekanik sederhana, tetapi hanya sepertiga puluh (1/30) dari jumlah itu ada di dalam jumlah usus halus yang sama pada obstruksi gelung tertutup tanpa kemungkinan memasukkan udara yang ditelan. Juga dalam hewan dengan obstruksi usus bersama fistula esophagus yang telah dipasang sebelumnya, sedikit gas yang terlihat di dalam segmen usus yang terobstruksi. Bukti ini telah membawa peneliti untuk berkesimpulan bahwa udara yang ditelan bertanggung jawab bagi sebagian besar gas di dalam usus yang terdistensi. Penurunan jumlah udara yang ditelan mengikuti pemasangan pisa isap nasogaster.

Segera setelah timbumya obstruksi mekanik distensi timbul tepat proksimal dan menyebabkan muntah refleks. Setelah ia mereda, peristalsis melawan obstruksi timbul dalam usaha mendorong isi usus melewatinya. Peristalsis demikian menyebabkan nyeri kram yang berlanjut dengan masa relatif tanpa nyeri di antara episode. Gelombang peristaltik lebih sering, yang timbul setiap 3 sampai 5 menit di dalam jejunum dan setiap 10 menit di dalam ileum. Ia mungkin berhubungan dengan perbedaan frekuensi relative dalam BER di dalam bagian usus halus ini. Aktivitas peristaltik mendorong udara dan cairan melalui gelung usus, yang menyebabkan gambaran auskultasi khas terdengar dalam obstruksi mekanik. Dengan berlanjut­nya obstruksi, maka aktivitas peristaltik menjadi lebih jarang dan akhimya tak ada. Ini berhubungan dengan refleks intestino-in testinalis inhibisi yang mengikuti, bila usus proksimal terdistensi dengan cairan dan udara. Distensi demikian dan refleks inhibisi yang dimulainya, membentuk lingkaran setan yang berlanjut sampai keseluruhan usus proksimal obstruk­si terlibat. Karena usus menjadi terdistensi, maka diikuti stasis isi usus. Rangkaian ini menyebabkan pembiakan bakteri yang cepat dan pertumbuhan berlebihan. Pada obstruksi sederhana, ada sedikit efek merusak karena sawar mukosa yang melawan bakteri demikian dan toksinnya tetap utuh.

Jika obstruksi terus berlangsung dan tak diterapi, maka kemudian timbul muntah yang juga tergantung dari tingkat obstruksi. Obstruksi dalam usus lebih proksimal menyebabkan muntah lebih dini dengan distensi usus relatif sedikit. Di samping kehilangan air, natrium, kIorida dan kalium, kehilangan asam lambung dengan konsentrasi ion hidrogennya yang tinggi menyebabkan alkalosis metabolik. Dalam usus halus lebih distal atau dalam obstruksi colon, muntah bisa muncul lambat jika ada). Bila ia timbul, biasanya kehilangan isotonik dengan plasma. Dalam ringkasan , gejala sisa obstruksi usus mekanik sederhana muncul dari kehilangan cairan ekstrasel. Ia menyebabkan penurunan volume intravaskular, hemokonsentrasi dan oliguria atau anuria. Jika terapi tidak diberikan dalam perjalanan kIinik, maka dapat timbul azotemia, pe­nurunan curah jantung, hipotensi dan syok

II. 4. 2. OBSTRUKSI STRANGULATA

Obstruksi strangulata suatu obstruksi mekanik dengan sirkulasi terancam pada usus yang terlibat. Obstruksi demikian mencakup volvulus, pita Ie kat, hernia dan distensi. Di samping cairan dan gas yang mendistensi lumen dalam obstruksi sederhana, dengan strangulasi ada juga gerakan darah dan plasma ke dalam lumen dan din ding usus. Plasma bisa juga dieksudasi dari sisi serosa dinding usus ke dalam cavitas peri to­nealis. Mukosa usus yang normalnya bertindak sebagai sawa!' bagi penyerapan bakteri dan produk toksiknya, merupakan bagian dinding usus paling sensitif terhadap perubahan dalam aliran darah. Dengan strangulasi me­manjang timbul iskemi dan sawar rusak. Bakteri (ber. sama dengan endotoksin dan eksotoksin) bisa masuk melalui dinding usus ke dalam cavitas peritonealis. Pada penelitian hewan. mekanisme ini telah diperlihatkan sentral bagi gejala sisa klinik yang parah yang terlihat dalam obstruksi strangulata. Di samping itu kehilangan darah dan plasma maupun air ke dalam lumen usus ce­pat menimbulkan syok. Jika kejadian ini tidak dinilai dini, maka ia dapat cepat menyebabkan kematian pasien.

II.4.3 OBSTRUKSI GELUNG TERTUTUP

Obstruksi gelung tertutup timbul, bila jalan masuk dan jalan keluar suatu gelung usus tersumbat. Jenis obstruksi ini menyimpan lebih banyak bahaya dibandingkan kebanyakan obstruksi karena ia berlanjut ke strangulasi dengan cepat serta sebelum terbukti tanda klinik dan gejala obstruksi. Penyebab obstruksi gelung tertutup mencakup pila lekat melintasi suatu gelung usus, volvulus atau distensi sederhana. Pada keadaan terakhir ini, sekresi ke dalam gelung tertutup dapat menyebabkan peningkatan cepat tekanan intralu­men, yang menyebabkan obstruksi aliran keluar vena. Ancaman vaskular demikian menyebabkan progresivitas cepat gejala sisa yang diuraikan bagi obstruksi strangulate

II.4.4 OBSTRUKSI COLON

Obstruksi colon biasanya kurang akut (kecuali bagi volvulus) dibandingkan obstruksi usus halus. Karena colon terutama bukan organ pensekresi cairan dan hanya menerima sekitar 500 mI. cairan tiap hari melalui .valva ileocaecalis, maka tidak timbul penumpukan cairan yang cepat. Sehingga dehidrasi cepat bukan suatu bagian sindroma yang berhubungan dengan obstruksi colon. Bahaya paling mendesak dalam obstruksi itu karena distensi. Jika valva ileocaecalis inkompeten maka colon terdistensi dapat didekompre­si ke dalam usus halus. Tetapi jika valva ini kompeten, maka colon terobstruksi membentuk gelung tertutup dan distensi kontinu menyebabkan ruptura pada tem­pat berdiameter terlebar, biasanya caecum. Ia didasar­kan atas hukum Laplace, yang mendefinisikan tegangandi dalam dinding organ tubular pada tekanan tertentu apa pun berhubungan langsung dengan diameter tabung itu. Sehingga karena diameter terlebar colon di dalam caecum, maka ia merupakan area pertama yang biasanya pecah .

II.5 DIAGNOSA

Diagnosis obstruksi usus tidak sulit; salah satu yang hampir selalu harus ditegakkan atas dasar klinik dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Kepercayaan atas pemeriksaan radiologi dan pemeriksaan laborato­rium harus dilihat sebagai konfirmasi dan bukan berarti menunda mulainya terapi yang segera.

Tanda dan Gejala

Gejala obstruksi usus bervariasi penampilan dan keparahannya. Ia tergantung atas tingkat obstruksi maupun kapan pasien diperiksa. Gejala mencakup nyeri abdomen kram, muntah, kegagalan buang air besar atau gas dan distensi. Nyeri abdomen biasanya agak tetap pada mulanya dan kemudian menjadi bersifat kolik. Ia bersifat sekunder terhadap kontraksi peris­taltik kuat pada dinding usus melawan obstruksi. Frekuensi episode tergantung atas tingkat obstruksi, yang muncul setiap 4 sampai 5 menit dalam obstruksi jejunum tinggi setiap 15 sampai 20 menit pada obstruksi ileum rendah. .Nyeri dari obstruksi proximal demikian biasanya terlokalisasi supraumbilicus di da­lam abdomen, sedangkan yang dari obstruksi ileum rendah biasanya tampil dengan nyeri intraumbilicus. Dengan berlalunya waktu, usus berdilatasi, motilitas menurun, sehingga gelombang peristaltik menjadi semakin jarang, sampai akhirnya ia berhenti. Pada saat ini nyeri mereda dan diganti oleh pegal generalisata menetap di keseluruhan abdomen. Tanda demikian bisa juga ditemukan ileus paraIitikus. Jika nyeri abdo­men menjadi terlokalisasi baik, parah, menetap dan tanpa remisi, maka obstruksi strangulasi harus di­curigai.Muntah refleks ditemukan -segera setelah mulai­nya obstruksi. Setelah ia mereda, maka muntah ter­gantung atas tingkat obstruksi. Jika obstruksi prok­simal, maka muntah terlihat dini dalam perjalanan dan terdiri dari cairan jernih hijau atau kuning. Usus didekompresi dengan regurgitasi, sehingga tak terlihat distensi. Jika obstruksi di distal di dalam usus halus atau colon, maka muntah timbul lambat dan setelah muncul distensi. Muntahannya kental dan berbau bu­suk (fekulen) sebagai hasil pertumbuhan bakteri berle­bihan sekunder terhadap stagnasi. Karena panjang usus yang terisi d'engan isi demikian, maka muntah tidak mendekompresi total usus di atas obstruksi. Kegagalan mengeluarkan gas dan feses per rectum juga suatu gambaran khas obstruksi usus. Tetapi setelah timbul obstruksi, usus distal terhadap titik ini harus mengeluarkan isinya sebelum terlihat obsti­pasi. Sehingga dalam obstruksi proksimal, usus dalam panjang bermakna dibiarkan tanpa terancam di distal l.ewatnya isi usus dalam bagian usus distal ini bias memerlukan waktu, sehingga mungkin tidak ada obstipasi, selama beberapa hari. Sebaliknya. Jika obstruksi di dalam ileum distalis atau colon, maka obstipasi akan terlihat lebih dini. DaIam obstruksi usus sebagian, diare merupakan gejala yang ditampilkan pengganti obstipasi

II.6. PEMERIKSAAN RADIOLOGI

Pemeriksaan sinar-x bisa sangat bermanfaat dalam mengkonfirmasi diagnosis obstruksi usus serta foto abdomen tegak dan berbaring harus yang pertama dibuat. Jika pasien tak dapat duduk tegak selama 15 menit yang diperlukan sebefum membuat film, maka daIam posisi dekubitus lateral kiri merupakan pengganti yang dapat diterima.

Adanya gelung usus terdistensi dengan batas udara-cairan dalam pola anak tangga pada film tegak sangat menggambarkan obstruksi usus sebagai diagnosis . Hal ini karena fakta bahwa udara biasanya tidak terlihat dalam usus halus dewasa dan hanya terbukti dalam usus terdistensi, tersering sekunder terhadap obstruksi usus. Lapisannya di atas fase cairan di daIam usus terdistensi umumnya patognomonik obstruksi. Informasi tentang tingkat obstruksi bisa juga dikumpulkan dari film demikian, tetapi pen ting mengenal perbedaan antara usus halus dan colon sewaktu masing-masingnya terdistensi oleh udara.Usus halus ditandai oleh posisinya di dalam abdomen sentral dan kedua oleh adanya valvulae conniventes yang muncul sebagai garis "melintasi keseluruhan lebar lumen. Colon diidentifikasi oleh posisinya sekeliIing tepi abdomen, tempat ia muncul melingkari isi usus dan lebih dibatasi oleh adanya tanda haustra yang hanya sebagian melintasi diameter lumen.

Dalam obstruksi mekanik sederhana lanjut pada usus halus, tak ada gas yang terlihat di dalam colon. Dalam obstruksi colon dengan valva iIeocaecalis kom­peten, maka distensi gas dalam colon merupakan satu-satunya gambaran penting. Jika valva ileocaecaIis inkompeten, maka distensi usus halus maupun colon ada. Pada pasien obstruksi strangulasi, perjalanan klinik lebih cepat dan perhatian harus dicari lebih dini. Distensi gas pada usus jika ada) jauh lebih sedikit dibandingkan dalam obstruksi mekanis sederha­na dan bisa terbatas pada gelung tunggal.

Gambar di atas adalah foto polos abdomen anak berusia 8 tahun, dimana terlihat gambaran dilatasi, yang diasosiasikan sebagai nodul kalsifik di kanan atas fossa iliaca. ^{Dikutip dari 11}

Foto polos abdomen yang memperlihatkan obstruksi usus halus yang disebabkan oleh intussepsi ^{dikutip dari 12}

Tanda lain yang sering terlihat dalam obstruksi strangulasi adalah tanda "biji kopi" ('coffee bean') atau pseudotumor. tempat usus terisi darah terstrangulasi terIihat sebagai suatu massa pada film abdomen. Dalam ileus paraliti­kus, gambaran rontgenografi bisa serupa dengan yang terlihat dalam obstruksi mekanik sederhana. Biasanya pola gas bukan distensi, tetapi agaknya ter­sebar di seluruh lambung, duodenum serta usus halus dan besar.

Foto polos abdomen yang menunjukkan penebalan dinding usus yang terdistensi yang disebabkan kaena penyumbatan (obstruksi) dalam intestinum ^{dikutip dari 12}.

Foto polos abdomen pria berusia 36 tahun yang menunjukkan obstruksi usus halus yang dikarenakan parumbilical hernia (tanda panah) ^{dikutip dari 11}

Pemeriksaan kontras kadang-kadang bermanfaat dalam mendapatkan informasi tentang obstruksi usus. Yang paling bermanfaat enema barium. yang menentukan temp at dan kadang-kadang etiologi obs­truksi colon. Bolus barium (yang diberikan per oral bisa membantu dalam keadaan lebm menahun, tempat pembedaan ileus paralitikus atau obstruksi sebagian dari obstruksi mekanik diperlukan. Akhimya suatu pielogram intravena dapat bermanfaat dalam mende­teksi batu ginjal atau pielonefritis, yang keduanya bisa menyebabkan ileus paralitikus

II. 7. CT SCAN PADA ILEUS OBSTRUKTIF

Obstruksi usus adalah suatu kondisi yang umum, dengan diagnosa yang berdasarkan tandak klinis, riwayat perjalanan penyakit dan gambaran radiografi, sudah bisa menetapkan diagnosa obstruksi usus. Setelah terdiagnosa, tempat dan penyebab dari obstruksi dan keberadaan strangulasi harus diketahui dengan pasti untuk menentukan terapi yang tepat. Biasanya gambaran radiografi konvensional adalah prosedur utama yang dilakukan bagi pasien dengan obstruksi usus halus. Tetapi , sayangnya, akurasi dari radografi konvensional ini hanya sekitar 46-8-% (9) . Bahkan akurasi yang dimiliki prosedur ini dalam menentukan letak, dan penyebabnya bisa lebih rendah. Pada pasien dengan penemuan radiografi yang tidak bisa dideterminasi, radiografi dengan injekis intraluminal sudah menjadi langkah selanjutnya yang sering dilakukan. Enterklisis juga dapat menolong dalam menentukan tingkat obstruksi , dan juga penyebabnya. Tetapi, Hal ini merupakan kontraindikasi bagi pasien dengan obstruksi akut dan obstruksi grade tinggi, dan pada mereka yang menderita obstruksi strangulasi dan perforasi. Juga harus dihindarkan bagi pasien dengan penyusutan intestinal peristaltis

Dengan semakin berkembangnya teknologi, peranan CT scan telah mengambil peranan dalam mendiagnosa obstruksi usus halus . CT scan direkomendasikan jika pemeriksaan klinik dan roentgen mengindikasikan obstruksi strangulasi. CT scan dapat menggambarkan proses patologi yang melibatkan dinding usus, baik itu mesenteric, maupun cavitas peritoneal. CT scan harus dilakukan dengan injeksi kontras material intravena. CT scan dilaporkan memiliki sensitifitas 78-100% dalam mendeteksi obstruksi ileus grade tinggi.(9), tetapi tidak bisa membuat diagnosa yang paling tepat dalam mendiagnosa kasus-kasus yang melibatkan obstruksi inkomplet. Gambaran pembentukan ulang multiplanar pada CT scan dapat membantu mengindentifikasi level, tempat, penyebab dari obstruksi saat penemuan CT axial tidak dapat dideterminasi. CT scan juga dapat menggambarkan obstruksi strangulasi, yang memerlukan tindakan emergensi seperti laparotomi. Dengan kata lain, CT scan dapat menolong dokter untuk menentukan tindakan yang tepat dan penghematan waktu pada kasus-kasus yang emergensi seperti ini.

II.7.1. Diagnosa Obstruksi Ileus dengan gambaran CT scan

Prosedur intraluminal tidak diperlukan dalam CT scan, sebab cairan dan gas inherent dalam usus sudah cukup suffisien untuk menghasilkan kontras. Densitas yang rendah pada cairan dalam usus dapat digunakan sebagai evaluasi penebalan dinding usus setelah pemberian material kontras intravena. Namun, pemberian oral barium 1,2% atau 2% material kontras sebelum scanning sangat dianjurkan untuk identifikasi yang akurat pada anatomi dan level intestinal, dan untuk mengetahui derajat obbstruksi (13

Prosedur material kontras intravena dipilih karena dapat menerangkan viscera abdominal dan lesi pada usus , dan juga proses patologi di sekitar usus yang dapat menyebabkan obtruksi. 100- 150 ml material kontras merupakan dosis yang dianjurkan dengan kecepatan injeksi sekitar 2-3mL/detik.

Identifikasi dilatasi usus halus proximal dan usus halus distal yang kollaps dapat didiagnosa sebagai obstruksi usus halus(9. Secara umum, usus halus dengan caliber lebih dari 2,4 cm dapat dipertimbangkan sebagai dilatasi. Jika daerah transisi antara dilatasi proximal dan usus halus distal yang kollaps dapat terlihat, maka diagnosa dapat lebih pasti lagi.

Obstruksi adhesive usus halus. CT scan abdominal menunjukkan daerah transisi (tanda panah atas) , dan distensi usus halus proximal (tanda panah tebal) dan usus halus distal yang kollaps (tanda panah tipis) ^{dikutip dari 9}

Tanda “small bowel feces” merupakan salah satu indicator dari obstruksi usus halus. Gelembung udara yang bercampur dengan partikel diartikan sebagai dilatasi usus halus proximal yang merupakan suatu obstruksi

Tanda “small bowel feces”. CT scan menunjukkan gelelmbung udara yang bercampur dengan partikel pada dilatasi usus halus (tanda panah). ^{dikutip dari 12}

II.7.2. Letak Obstruksi Ileus Dengan Gambaran CT Scan

Letak obstruksi dapat diidentifikasi dengan melihat letak dari daerah transisi dan membandingkan panjang dari usus yang dilatasi dengan usus yang kollaps. Karena usus yang terdistensi cenderung untuk berpindah dari lokasi anantomi normal mereka.

Gambar A menunjukkan gambaran CT scan pasien dengan obstruksi ileus mekanik, dimana terdapat daerah transisi, dan gambar B, menunjukkan usus yang terdistensi berpindah dari letak fisiologisnya ^{dikutip dari 12}

II.7.3. Derajat Obstruksi Ileus Dengan Gambaran CT Scan

Perbedaan obstruksi partial dan komplet dapat dibedakan dengan derajat kolaps dan jumlah residual dari bagian usus halus distal ke tempat obstruktif. Jalur dari material kontras menuju ke usus halus distal yang kollaps melalui daerah transisi selalu menunjukkan gambaran obstruksi inkomplet.

II.7.4. Penyebab Obstruksi Usus Dengan Gambaran CT Scan

Penyebab dari obstruksi berupa lesi ekstrinsik, intrinsic intussepsi, dan intraluminal. Penyebab yang paling sering adalah adhesi (75% dari kasus), diikuti dengan hernia dan neoplasma. Kecurigaan bahwa seorang pasien memiliki riwayat operasi , atau penyakit yang dapat mendisseminasi melalui cavitas peritonela adalah penting untuk interpretasi CT scan dan diagnosis yang tepat.

Terapi

Terapi obstruksi usus mekanik biasanya melibat­kan intervensi bedah. Penentuan waktu kritis serta tergantung atas jenis dan lama proses obstruksi. Operasi dilakukan secepat yang layak dilakukan dengan mem­perhatIkan keadaan keseluruhan pasien. Yang dengan obstruksi mekanik sederhana yang diperiksa dini . Dalam pcrjalanannya. bisa dioperasi cepat. Tetapi pasien tua debilitasi daJam syok sekunder tehadap obstruksi strangulata bisa mcndapat manfaat dari darah. plasma dan kristaloid untuk memperbaiki tekanan darah maupun fungsi ginjal sebelum operasi.

Bersama dengan intervensi bedah, pengganti kehilangan cairan dan elektrolit ke dalam usus maupun dekompresi tractus gastrointestinalis dengan sonde yang ditempatkan intralumen, merupakan kan tujuan primer terapi dalam obstruksi usus. Infus larutan yang mengandung natrium, kalium dan klorida diperlukan dalam obstruksi mekanik sederhana secara langsung lama atau yang dikomplikasi oleh strangulasi. Pencapaian tingkat normal hidrasi dan konsentrasi tingkt elektrolit bisa dipantau dengan mengamati pengeluaranan urin, tanda vital, tekanan vena sentral dan pemeriksaan laboratorium berturutan. Hanya setelah nilai ini mendekati kadar lebih normal, maka operasi boleh dilakukan. Pertumbuhan bakteri berlebihan bersama dengan produk endotoksin dan eksotoksin dari baketri ini, terutama bertanggung jawab bagi morbiditas dan mortalitas utama yang menyertai obstruksi strangulata. Telah terbukti bahwa penempatan antibiotika dalam gelung usus yang terkena oleh jenis obstruksi ini menyebabkan peningkatan kelangsungan hidup. ­Sehingga tampaknya logis bahwa pemberian antibiotika spektrum luas dengan cakupan yang ditujukan pada flora usus harus merupakan bagian paduan terapi obstruksi strangulata. Karena tidak mudah membedakan antara obstruksi strangulata.­sederhana, maka antibiotika harus diberikan pada semua pasien obslruksi mekanik.

Dekompresi pipa bagi tractus gastrointestinal diindikasikan untuk dua alasan: yang pertama untuk dekompresi lambung sehingga memperkecil kesempatan aspirasi is usus, dan membatasi masuknya udara yang ditelan ke dalam saluran pencernaan, sehingga mengurangi tensi usus yang bisa menyebabkan peningkatan tekanan intralumen dan kemungkinan ancaman vaskular. Pipa yang digunakan untuk lujuan demikian dibedakan dalam dua kelompok : yang pertama pendek, hanya untuk lambung dan yang kedua panjang untuk intubasi keseluruhan usus halus. Sonde nasogaster yang pendek (sonde Levin lumen tunggal atau sonde 'sump' berlumen ganda yang lebih efisien) mendekompresi lambung ­dan doudenum, yang terisi akibat. distensi retrogard yang muncul akibat obstruksi jejunum proximalis. Sonde ini tidak berfungsi baik untuk obstruksi dalam ileum distal. Sonde usus yang panjang biasanya

mempunyai suatu balon pada ujungnya yang bisa diisi udara atau air raksa. Setelah balon melewati pylorus, maka peristaltik mendorongnya kc dalam jejunum ­dan distal terhadap titik obstruksi. Sonde panjang ­bisa mcnciptakan masalah, yang mcncakup fakta bahwa ia tak bermanfaat dalam obstruksi bila motilitas usus tidak ada lagi dan bahwa ia tidak mendekompresi lambung. Schingga untuk mencegah aspirasi paru. maka diperlukan sonde kedua untuk mengaspirasi isi lambung.

Harus diingat bahwa intubasi usus bukan pengganti operasi. Telah dibuktikan bahwa bila pasien demikian diterapi dengan sonde saja,. maka mortalitas lebih ringgi daripada kelompok yang dioperasi. Di samping itu angka obstruksi berulang yang tinggi (hampir sepertiga dari semua pasien yang diterapi demikian) timbul dalam kelompok intubasi. Tetapi dekompresi usus dikenal sebagai terapi yang lebih disukai dalam beberapa kasus spesifik. la mencakup obstruksi yang terlihat dalam masa pasca bedah dini maupun yang menyertai radiasi menahun, kanker metastatik dan enteritis regionalis. Terapi non bedah juga tampak bermanfaat pada pasien yang telah menjalani operasi sebelumnya untuk perlekatan dan untuk pasien yang lebih dibahayakan oleh tindakan berulang. Indikasi lain mencakup intususepsi pada neonatus dan volvulus colon sigmoideum. Dalam yang pertama, pengurangan bisa dicapai dengan penggunaan tekanan hidrostatik bijaksana yang dibentuk oleh enema barium. Dalam kasus kedua, pemasukan sigmoidoskop atau pipa rectum sering menderotasi volvulus dengan dekompresi colon.

PUSTAKA

1. Sabiston, David C. Buku Ajar Bedah Bagian I. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta. 1992. 24: 545-558
2. Manaf Niko M dan Kartadinata. Obstruksi Ileus. http://www.kalbefarma.com /files/cdk/files/06_ObstruksiIleus.pdf/06_ObstruksiIleus.html. Diakses pada tanggal 25 Juni 2006.
3. Anonimus. Small Intestine. : http:// www.fccj.org/ campuses/ north/ lac/ digestive_system/ small_instestine.html. Diakses pada tanggal 20 Juni 2006.
4. Leonhardt Helmut. Atlas dan Buku Teks Anatomi Manusia. Penerbit Buku Kedokteran Indonesia. Jakarta. 1998. 202-206.
5. Cabott Michanl. Small Bowel Obstruction. http://www.eradiography.net technique/git/git_normal_small_bowel_enema.html. Diakses pada tanggal 22 Juni 2006.
6. Chung, Kyung Won, Gross Anatomi. Binarupa Aksara. Jakarta. 1993. 5:202-204
7. Anonimus. Intestinum Obstruction. http://www.med.mun.ca/anatomyts/ first/sma.JPG. Diakses pada tanggal 22 Juni 2006.
8. Anonimus. Intestinum Anatomy. http://dtc.pima.edu/biology/160alpha/ lesson17/ intestinal_wall. jpg. Diakses pada tanggal 22 Juni 2006.

9. Furukara Akira, Yamasaki Michio, Furuichi Kenji, dkk. Helical CT in the Diagnosis of Small Bowel Obstruction. http://radiographics.rsnajnls.org/cgi/ content-nw/full/21/2/341/. Diakses pada tanggal 24 Juni 2006.

10. Anonimus. Small Bowel Obstructive . http://www.pedisurg.com/PtEduc/. Dakses pada tanggal 23 Juni 2006
11. Adamson Willliam. Bowel Obstruction in The Newborn. http://www.emedicine.com/ radio/ topic781.htm. Diakses pada tanggal 25 Juni 2006.
12. Anonimus. X-Ray Abdominal. http://www.umm.edu/imagepages/1172.htm. Diakses pada tanggal 23 Juni 2006.
13. Frager DH, Baer JW. Role of CT in evaluating patients with small-bowel obstruction. Semin Ultrasound CT MR 1995; 16:127-140).

Sunday, September 10, 2006

PENYAKIT HIRSCHSPRUNG

I. PENDAHULUAN

Penyakit Hirschsprung adalah suatu kelainan bawaan dimana tidak adanya ganglia pada plexus Meissner dan Auerbach.pada rectum dan colon, dimana defisiensi ini hamper selalu dimulai dari anus meluas ke proksimal pada dinding usus dengan jarak yang bervariasi. ¹. Meskipun jarang, proses ini bias melibatkan hamper seluruh kolon bahkan usus halus. Obstruksi fungsional yang ditimbulkan oleh persarafan abnormal usus distal biasanya bermanifestasi sebagai konstipasi kronis sejak lahir. Keluarnya tinja mekonium pertama yang tertunda sampai 24 jam dan obstruksi yang menetap memerlukan kolostomi gawat darurat.

Mulainya gejala khas ini pada awal masa bayi, merupakan petunjuk penting untuk membedakan megakolon akuisita yang bias terjadi kemudian, sering pada waktu latihan buang air. Penyakit Hirschsprung bisa bermanifestasi sebagai konstipasi dan diare yang bergantian atau berbarengan, yang disertai kegagalan pertumbuhan.

II. 1. Sejarah

Ruysch (1961) pertama kali melaporkan hasil autopsi adanya usus yang aganglionik pada seorang anak usia 5 tahun dengan manifestasi berupa megakolon ² . Namun baru 2 abad kemudian Harald Hirschsprung (1886) melaporkan secara jelas gambaran klinis penyakit ini, yang pada saat itu diyakininya sebagai suatu megakolonkongenital. Dokter bedah asal Swedia ini melaporkan kematian 2 orang pasiennya masing-masing usia 8 dan 11 bulan yang menderita konstipasikronis, malnutrisi dan enterokolitis. Teori yang berkembang saat itu adalah diyakininya faktor keseimbangan syaraf sebagai penyebab kelainan ini,sehingga pengobatan diarahkan pada terapi obat-obatan dan simpatektomi ¹

Namun kedua jenis pengobatan ini tidak memberikanperbaikan yang signifikan. Valle (1920) sebenarnya telah menemukan adanya kelainan patologi anatomi pada penyakit ini berupa absennya ganglionparasimpatis pada pleksus mienterik dan pleksus sub-mukosa, namun saat itu pendapatnya tidak mendapat dukungan para ahli. Barulah 2 dekade kemudian, Robertson dan Kernohan (1938) mengemukakan bahwa megakolon pada penyakit Hirschsprung disebabkan oleh gangguan peristaltik usus mayoritas bagian distal akibat defisiensi ganglion ^2,3

Sebelum tahun 1948 sebenarnya belum terdapat bukti yang jelas tentang defek ganglion pada kolon distal sebagai akibat penyakit Hirschsprung, hingga Swenson dalam laporannya menerangkan tentang penyempitan kolon distal yang terlihat dalam barium enema dan tidak terdapatnya peristaltik dalam kolon distal. Swenson melakukan operasi pengangkatan segmen yang aganglionik dengan hasil yang memuaskan. Laporan Swenson ini merupakan laporan pertama yang secara meyakinkan menyebutkan hubungan yang sangat erat antara defek ganglion dengan gejala klinis yang terjadi²

Bodian dkk. Melaporkan bahwa segmen usus yang aganglionik bukan merupakan akibat kegagalan perkembangan inervasi parasimpatik ekstrinsik, melainkan oleh karena lesi primer sehingga terdapat ketidakseimbangan autonomik yang tidak dapat dikoreksi dengan simpatektomi. Keterangan inilah yang mendorong Swenson melakukan pengangkatan segmen aganglionik dengan preservasi spinkter ani. Okamoto dan Ueda lebuh lanjut menyebutkan bahwa penyakit Hirschsprung terjadi akibat terhentinya proses migrasi sel neuroblas dari krista neuralis saluran cerna atas ke distal mengikuti serabut-serabut vagal pada suatu tempat tertentu yang tidak mencapai rektum ³

II. 2. Epidemiologi

Insidensi penyakit Hirschsprung tidak diketahui secara pasti, tetapiberkisar 1 diantara 5000 kelahiran hidup. Dengan jumlah penduduk Indonesia 200 juta dan tingkat kelahiran 35 permil, maka diprediksikan setiap tahun akan lahir 1400 bayi dengan penyakit Hirschsprung. Kartono mencatat 20-40 pasien penyakit Hirschprung yang dirujuk setiap tahunnya ke RSUPN Cipto Mangunkusomo Jakarta ³. Menurut catatan Swenson, 81,1 % dari 880 kasus yang diteliti adalah laki-laki. Sedangkan Richardson dan Brown menemukan tendensi faktor keturunan pada penyakit ini (ditemukan 57 kasus dalam 24 keluarga).Beberapa kelainan kongenital dapat ditemukan bersamaan dengan penyakit Hirschsprung, namun hanya 2 kelainan yang memiliki angka yang cukup signifikan yakni Down Syndrome (5-10 %) dan kelainan urologi (3%). Hanya saja dengan adanya fekaloma, maka dijumpai gangguan urologi seperti refluks vesikoureter,hydronephrosis dan gangguan vesica urinaria (mencapai 1/3 kasus) ²

II. ANATOMI KOLOREKTAL

Rektum memiliki 3 buah valvula : superior kiri, medial kanan dan inferior kiri. 2/3 bagian distal rektum terletak di rongga pelvik dan terfiksir, sedangkan 1/3 bagian proksimal terletak dirongga abdomen dan relatif mobile. Kedua bagian ini dipisahkan oleh peritoneum reflektum dimana bagian anterior lebih panjang dibanding bagian posterior ⁴

Saluran anal (anal canal) adalah bagian terakhir dari usus, berfungsi sebagai pintu masuk ke bagian usus yang lebih proksimal; dikelilingi oleh spinkter ani (eksternal dan internal ) serta otot-otot yang mengatur pasase isirektum kedunia luar. Spinkter ani eksterna terdiri dari 3 sling : atas, medial dan depan .

II.1 Perdarahan Colorectal

Pendarahan rektum berasal dari arteri hemorrhoidalis superior dan medialis (a.hemorrhoidalis medialis biasanya tidak ada pada wanita, diganti oleh a.uterina) yang merupakan

cabang dari a.mesenterika inferior. Sedangkan arteri hemorrhoidalis inferior adalah cabang dari a.pudendalis interna, berasal dari a.iliaka interna, mendarahi rektum bagian distal dandaerah anus ⁴

Gambar 2. Pendarahan anorektal (dikutip dari ⁶ )

II.2. Persyarafan Colorectal

Persyarafan motorik spinkter ani interna berasal dari serabut syaraf simpatis (n.hypogastrikus) yang menyebabkan kontraksi usus dan serabut syaraf parasimpatis (n.splanknikus) yang menyebabkan relaksasi usus. Kedua jenis serabut syaraf ini membentuk pleksus rektalis. Sedangkan muskulus levator ani dipersyarafi oleh n.sakralis 3 dan 4. Nervus pudendalis mensyarafi spinkter ani eksterna dan m.puborektalis. Syaraf simpatis tidak mempengaruhi otot rektum. Defekasi sepenuhnya dikontrol oleh n.splanknikus (parasimpatis). Walhasil, kontinensia sepenuhnya dipengaruhi oleh n.pudendalis dan n.splanknikus pelvic (syaraf parasimpatis)

Sistem syaraf autonomik intrinsik pada usus terdiri dari 3 pleksus :

1. Pleksus Auerbach : terletak diantara lapisan oto

t sirkuler dan longitudinal

2. Pleksus Henle : terletak disepanjang batas dalam otot sirkuler

3. Pleksus Meissner : terletak di sub-mukosa.

Pada penderita penyakit Hirschsprung, tidak dijumpai ganglion pada ke-3

pleksus tersebut.

Gambar 3. system syaraf autonomic (dikutip dari ⁷ )

III. FUNGSI SALURAN ANAL

Pubo-rectal sling dan tonus spinkter ani eksterna bertanggung jawab atas penutupan saluran anal ketika istirahat. Jika ada peristaltik yang kuat, akan menimbulkan regangan pada sleeve and sling. Untuk menghambat gerakan peristaltik tersebut ( seperti mencegah flatus ) maka diperlukan kontraksi spinkter eksterna dan sling yang kuat secara sadar. Sleeve and sling dapat membedakan antara gas, benda padat, benda cair, maupun gabungan, serta dapat mengeluarkan salah satu tanpa mengeluarkan yang lain Defekasi dan kontinensia adalah mekanisme yang saling terkait erat. Kontinensia adalah kegiatan pengeluaran isi rektum secara terkontrol pada wakru dan tempat yang diinginkan. Koordinasi pengeluaran isi rektum sangat kompleks, namun dapat dikelompokkan atas 4 tahapan:

• Tahap I. Tahap awal ini adalah berupa propulsi isi kolon yang lebih proksimal ke rektum, seiring dengan frekwensi peristaltik kolon dan sigmoid (2-3 kali/hari) serta refleks gastrokolik.
• Tahap II. Tahap ini disebut sampling reflex atau rectal-anal inhibitory reflex, yakni upaya anorektal mengenali isi rektum dan merelaksasi spinkter ani interna secara involunter.
• Tahap III. Tahap ini berupa relaksasi spinkter ani eksternal secara involunter. Relaksasi yang terjadi bukanlah relaksasi aktif, melainkanrelaksasi akibat kegagalan kontraksi spinkter itu sendiri.
• Tahap IV. Tahap terakhir ini berupa peninggian tekanan intra abdominal secara volunter dengan menggunakan diafragma dan otot dinding perut, hingga defekasi dapat terjadi

IV. GAMBARAN KLINIS

Gambaran klinis penyakit Hirschsprung dapat kita bedakan berdasarkan usia gejala klinis mulai terlihat :

(1). Periode Neonatal.

Ada trias gejala klinis yang sering dijumpai, yakni pengeluaran mekonium yang terlambat, muntah hijau dan distensi abdomen. Pengeluaran mekonium yang terlambat (lebih dari 24 jam pertama) merupakan tanda klinis yang signifikans. mencatat angka 94% dari pengamatan terhadap 501 kasus , sedangkan Kartono mencatat angka 93,5% untuk waktu 24 jam dan 72,4% untuk waktu 48 jam setelah lahir^2,3. Muntah hijau dan distensi abdomen biasanya dapat berkurang manakala mekonium dapat dikeluarkan segera. Sedangkan enterokolitis merupakanancaman komplikasi yang serius bagi penderita penyakit Hirschsprung ini,yang dapat menyerang pada usia kapan saja, namun paling tinggi saat usia 2-4 minggu, meskipun sudah dapat dijumpai pada usia 1 minggu. Gejalanya berupa diarrhea, distensi abdomen, feces berbau busuk dan disertai demam. Swenson mencatat hampir 1/3 kasus Hirschsprung datang dengan manifestasi klinis enterokolitis, bahkan dapat pula terjadi meski telah dilakukan kolostomi ^2,3 .

Gambar 4 . Foto pasien penderita Hirschsprung berusia 3 hari. (dikutip dari ⁸ )

2. Periode Anak.

Pada anak yang lebih besar, gejala klinis yang menonjol adalah konstipasi kronis dan gizi buruk (failure to thrive). Dapat pula terlihat gerakan peristaltik usus di dinding abdomen. Jika dilakukan pemeriksaan colok dubur, maka feces biasanya keluar menyemprot, konsistensi semi-liquid dan berbau tidak sedap. Penderita biasanya buang air besar tidak teratur, sekali dalam beberapa hari dan biasanya sulit untuk defekasi.

V. PEMERIKSAAN RADIOLOGI

Pemeriksaan radiologi merupakan pemeriksaan yang penting pada penyakit Hirschsprung. Pada foto polos abdomen dapat dijumpai gambaran obstruksi usus letak rendah, meski pada bayi sulit untuk membedakan usus halus dan usus besar. Pemeriksaan yang merupakan standard dalam menegakkan diagnosa Hirschsprung adalah barium enema, dimana akan dijumpai 3 tanda khas :

1. Tampak daerah penyempitan di bagian rektum ke proksimal yang panjangnya bervariasi;

2. Terdapat daerah transisi, terlihat di proksimal daerah penyempitan ke arah daerah dilatasi;

3. Terdapat daerah pelebaran lumen di proksimal daerah transisi

Apabila dari foto barium enema tidak terlihat tanda-tanda khas penyakit Hirschsprung, maka dapat dilanjutkan dengan foto retensi barium, yakni foto setelah 24-48 jam barium dibiarkan membaur dengan feces. Gambaran khasnya adalah terlihatnya barium yang membaur dengan feces kearah proksimal kolon. Sedangkan pada penderita yang bukan Hirschsprung namun disertai dengan obstipasi kronis, maka barium terlihat menggumpal di daerah rektum dan sigmoid.

Gambar 5. Foto polos abdomen pada bayi berusia 3 hari yang menderita penyakit hirschprung (dikutip dari ⁹ )

Gambar 6. Terlihat gambar barium enema penderita Hirschsprung. Tampak rektum yang mengalami penyempitan,dilatasi sigmoid dan daerah transisi yang melebar (dikutip dari ^{10 )}

VI. PEMERIKSAAN PATOLOGI ANATOMI

Diagnosa histopatologi penyakit Hirschsprung didasarkan atas absennya sel ganglion pada pleksus mienterik (Auerbach) dan pleksus sub-mukosa (Meissner). Disamping itu akan terlihat dalam jumlah banyak penebalan serabut syaraf (parasimpatis). Akurasi pemeriksaan akan semakin tinggi jika menggunakan pengecatan immunohistokimia asetilkolinesterase, suatu enzim yang banyak ditemukan pada serabut syaraf parasimpatis, dibandingkan dengan pengecatan konvensional dengan haematoxylin eosin.

Disamping memakai asetilkolinesterase, juga digunakan pewarnaan protein S-100, metode peroksidase-antiperoksidase dan pewarnaan enolase. Hanya saja pengecatan immunohistokimia memerlukan ahli patologi anatomi yang berpengalaman, sebab beberapa keadaan dapat memberikan interpretasiyang berbeda seperti dengan adanya perdarahan ¹¹. Swenson pada tahun 1955 mempelopori pemeriksaan histopatologi dengan eksisi seluruh tebal dinding otot rektum, untuk mendapatkan gambaran pleksus mienterik. Secara tekhnis, metode ini sulit dilakukan sebab memerlukan anastesi umum, dapat menyebabkan inflamasi dan pembentukan jaringan ikat yang mempersulit tindakan bedah definitif.

Noblett tahun 1969 mempelopori tekhnik biopsi hisap dengan menggunakan alat khusus, untuk mendapatkan jaringan mukosa dan sub-mukosa sehingga dapat melihat keberadaan pleksus Meissner. Metode ini kini telah menggantikan metode biopsi eksisi sebab tidak memerlukan anastesi dan akurasi pemeriksaan mencapai 100% ¹². Biasanya biopsi hisap dilakukan pada 3 tempat : 2,3,dan 5 cm proksimal dari anal verge. Apabila hasil biopsi hisap meragukan, barulah dilakukan biopsi eksisi otot rektum untuk menilai pleksus Auerbach. Dalam laporannya, Polley (1986) melakukan 309 kasus biopsi hisap rektum tanpa ada hasil negatif palsu dan komplikasi ^2,3 .

VII. MANOMETRI ANOREKTAL

Pemeriksaan manometri anorektal adalah suatu pemeriksaan objektif mempelajari fungsi fisiologi defekasi pada penyakit yang melibatkan spinkter anorektal. Dalam prakteknya, manometri anorektal dilaksanakan apabila hasil pemeriksaan klinis, radiologis dan histologis meragukan. Pada dasarnya, alat ini memiliki 2 komponen dasar : transduser yang sensitif terhadap tekananseperti balon mikro dan kateter mikro, serta sisitem pencatat seperti poligraph atau komputer. Beberapa hasil manometri anorektal yang spesifik bagi penyakit Hirschsprung adalah :

1. Hiperaktivitas pada segmen yang dilatasi;
2. Tidak dijumpai kontraksi peristaltik yang terkoordinasi pada segmen usus aganglionik;
3. Sampling reflex tidak berkembang. Tidak dijumpai relaksasispinkter interna setelah distensi rektum akibat desakan feces. Tidak dijumpai relaksasi spontan

VIII. TINDAKAN BEDAH

VIII.1. Tindakan Bedah Sementara

Tindakan bedah sementara pada penderita penyakit Hirschsprung adalah berupa kolostomi pada usus yang memiliki ganglion normal paling distal. Tindakan ini dimaksudkan guna menghilangkan obstruksi usus dan mencegah enterokolitis sebagai salah satu komplikasi yang berbahaya.Manfaat lain dari kolostomi adalah : menurunkan angka kematian pada saat dilakukan tindakan bedah definitif dan mengecilkan kaliber usus pada penderita Hirschsprung yang telah besar sehingga memungkinkan dilakukan anastomose

VIII. 2. Tindakan Bedah Definitif

(i). Prosedur Swenson

Orvar swenson dan Bill (1948) adalah yang mula-mula memperkenalkan operasi tarik terobos (pull-through) sebagai tindakan bedah definitif pada penyakit Hirschsprung. Pada dasarnya, operasi yang dilakukan adalah rektosigmoidektomi dengan preservasi spinkter ani. Dengan meninggalkan 2-3 cm rektum distal dari linea dentata, sebenarnya adalah meninggalkan daerah aganglionik, sehingga dalam pengamatan pasca operasi masih sering dijumpai spasme rektum yang ditinggalkan. Oleh sebab itu Swenson memperbaiki metode operasinya (tahun 1964) dengan melakukan spinkterektomi posterior, yaitu dengan hanya menyisakan 2 cm rektum bagian anterior dan 0,5-1 cm rektum posterior ^2,3,4 .

(ii).Prosedur Duhamel

Prosedur ini diperkenalkan Duhamel tahun 1956 untuk mengatasi kesulitan diseksi pelvik pada prosedur Swenson. Prinsip dasar prosedur ini adalah menarik kolon proksimal yang ganglionik ke arah anal melalui bagian posterior rektum yang aganglionik, menyatukan dinding posterior rektum yang aganglionik dengan dinding anterior kolon proksimal

yang ganglionik sehingga membentuk rongga baru dengan anastomose end to side¹¹.Prosedur Duhamel asli memiliki beberapa kelemahan, diantaranya sering terjadi stenosis, inkontinensia dan pembentukan fekaloma di dalam puntung rektum yang ditinggalkan apabila terlalu panjang.

(iii).Prosedur Soave

Prosedur ini sebenarnya pertama sekali diperkenalkan Rehbein tahun 1959 untuk tindakan bedah pada malformasi anorektal letak tinggi. Namun oleh Soave tahun 1966 diperkenalkan untuk tindakan bedah definitif Hirschsprung¹³. Tujuan utama dari prosedur Soave ini adalah membuang mukosa rektum yang aganglionik, kemudian menarik terobos kolon proksimal yang ganglionik masuk kedalam lumen rektum yang telah dikupas tersebut

(iv).Prosedur Rehbein

Prosedur ini tidak lain berupa deep anterior resection, dimana dilakukan anastomose end to end antara usus aganglionik dengan rektum pada level otot levator ani (2-3 cm diatas anal verge), menggunakan jahitan 1 lapis yang dikerjakan intraabdominal ekstraperitoneal. Pasca operasi, sangat penting melakukan businasi secara rutin guna mencegah stenosis ²

IX. KOMPLIKASI

Secara garis besarnya, komplikasi pasca tindakan bedah penyakit Hirschsprung dapat digolongkan atas kebocoran anastomose, stenosis, enterokolitis dan gangguan fungsispinkter. Sedangkan tujuan utama darisetiap operasi definitif pull-through adalah menyelesaikan secara tuntas penyakit Hirschsprung, dimana penderita mampu menguasai dengan baikfungsi spinkter ani dan kontinen.

Beberapa hal dicatat sebagai faktor predisposisi terjadinya penyulitpasca operasi, diantaranya : usia muda saat operasi, kondisi umum penderita saat operasi, prosedur bedah yang digunakan, keterampilan dan pengalaman dokter bedah, jenis dan cara pemberian antibiotik serta perawatan pasaca bedah. Kebocoran anastomose pasca operasi dapat disebabkan oleh ketegangan yang berlebihan pada garis anastomose, vaskularisasi yang tidak adekuat pada kedua tepi sayatan ujung usus, infeksi dan abses sekitar anastomose serta trauma colok dubur atau businasi pasca operasi yang dikerjakan terlalu dini dan tidak hati-hati.

Pustaka

1. Sabiston, David C. Alih bahasa oleh Adrianto Petrus. Buku Ajar Bedah Bagian 2. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta. 1994.
2. Swenson O.Hirschsprung’s disease : A Review. J Pediatr 2002;109:914-918.
3. Kartono D. Penyakit Hirschsprung : Perbandingan prosedur Swenson dan Duhamel modifikasi. Disertasi. Pascasarjana FKUI. 1993.
4. Shafik A. Surgical anatomy of the anal canal.In: Neto JA,editor. New trends in coloproctology. Rio de Jainero;Livraria:2000.p.3-18
5. Anonymous. Anatomy of Rectum And Anus. http:// www.doereport.com/ imagesenlarged/ 8758W.jpg
6. Anonymous. Anorectal. http://www.bgu.ac.il/~shaulm/large%20intestine.jpg
7. Anonymous. GI Tract Motility. http:// www.med.mun.ca/ anatomyts/digest/ motil.htm
8. Guerrero J. Que Prueba Complementaria Pediria. http://www.medynet.com/ usuarios/ jguerrerof/ casosped/010203.htm
9. Anonymous. Abdominal Radiograph. http://www.adhb.govt.nz/newborn TeachingResources/ radiology/ OtherAbdominal Radiographs.htm
10. Anonymous. Chronic Constipation in Children. http://www.healthsystem. virginia.edu/ internet/ pediatrics /patients/tutorials/ constipation/ hirsch.cfm
11. Fonkalsrud. Hirschsprung’s disease. In:Zinner MJ, Swhartz SI, Ellis H, editors. Maingot’s Abdominal Operation.10thed. New York: Prentice-Hallintl.inc.;1997.p.2097-105
12. Hung WT. Treatment of Hirschsprung’s disease with modified Duhamel-Grob-Martin operation. J Pediatr Surg 1996;25:849-52.

Obat topikal

PENGOBATAN TOPIKAL
PENYAKIT KULIT DAN KELAMIN

Obat topikal

• Bahan aktif


• Vehikulum


• Lain-lain :


• Bahan pensuspensi,


• Bahan pengemulsi, pengawet,


• Zat warna

VEHIKULUM

• Substansi pembawa bahan aktif ( obat spesifik ) agar berkontak dan berinteraksi dengan kulit.


• Bentuk obat topikal ( kompres, krim, salap dll) ditentukan oleh vehikulum yang dipilih.


• Tidak memiliki efek spesifik ( terapetik ), terhadap kulit, efek mendinginkan, protektif, oklusif, melembabkan, astringen.

• Vehikulum dasar ( monofasik/ tunggal)


• Vehikulum bifasik


• Vehikulum trifasik

Zinc oxide
Bubuk/powder Calamin
Zinc stearat
pasta Bedak kocok Talcum venetum
lotio Titanium dioksida
Pasta dingin Amylum
(liniment)

lemak/grease w/o – krim – o/w cairan/liquid aquae
vaselin album (gel) lime water
flavum alkohol
lanolin polimer organik (carbopol)
oleum kolodium, aseton, eter, spiritus

BEDAK/ POWDER
R/ Acid. Salicylicum 2%
mentholi 0,25%
Talc. veneti 25 gr
mf pulv. Subtilis
s u e / s u c
R/ Acid. Borici 3%
Zinc oxydi 10%
Calamin 10%
Zinc stearat 5%
Talc. veneti 20 gr

Mengeringkan, mendinginkan, mengurangi gesekan
Indikasi : dermatosis kering, luas, superfisial, herpes zoster, varisela (berlepuh)
Kontraindikasi : dermatosis basah/ madidans

CAIRAN/ LIQUIDS

• Kompres (wet dressing),


• Rendam (soak), mandi (bath),


• Tutul (tincture), oles (paint),


• Semprot (spray)

• R/ Sol. Permanganas kalicus 1/5000 200 ml


• R/ Sol. Acid. Salicylici 1‰ 100 ml


• R/ Sol. Resorcinoli 2,5‰ 50 ml


• R/ Sol. Thiosulfas natricus 25% 300 ml


• R/ Sol. Trichloroacetic acid 15% 10 ml


• R/ Tinct. Podophylin 25% 5 ml


• R/ Tinct. Delsoralen 0,04% 25 ml

GEL
R/ Podophylin resin 25%
Collodium cum ol. recini 5 gr
R/ Acid salicylici 20%
aether 10%
spiritus 10%
collodium 20 gr
R/ Aristamid gel tube No. I
R/ Thrombophob gel Tube No. I
R/ Bioplacenton jelly Tube No. I

SALAP/ UNGUENTUM/ OINTMENT
R/ Acid salicylici 2% R/ acid salicylici 3 – 6%
Sulfur praec. 4% Acid benzoici 6 – 12%
Vaselin album 20 gr Lanolin q.s
mf ung. Vaselin album 40 gr
s u c mf l.a. Unguent.
S 3 dd ue
BEDAK KOCOK/ LOTIO
R/ Acid boricum 3% R/ Camphorae 3
Zinci oxydi 17% Sulfur praec. 20
Talc veneti 20% Mucilago gummi arabici 10
Glycerini 15% Sol. Calcii hydroxidi 134
Aquae 100 ml Aquae rosae 133
mf shake lotion mf lotio
S uc

PASTA
R/ Zinci oxydi 20% R/ Acid borici 3%
Talc. Veneti 20% Zinci oxydi 37%
Vaselin album 20 gr Ol. Sesami 20 gr
Mf pasta Mf pasta
S 2 dd ue S uc

Krim W/O :
R/ Cerae albae 5 Krim bifasik :
Cetacei 10 R/ Biocream tube No. I
Adeps lanae 10
Ol. Sesami 50 Krim O/W :
Aquae 20 R/ Cerae lanette N 15
Tinct. Benzoes 5 Ol. Sesami 15
mf l.a. Krim W/O Aquae q.s. ad 20
S 2 dd ue

PASTA DINGIN/ LINIMENTA
R/ Zinci oxydi 20 gr
Oleum olivarium 10 ml
Sol. Calcii hydroxidi ad 50
mf l.a. Linimentum
S uc

Prinsip Umum Penggunaan Obat Topikal
1. Memahami anatomi, fisiologi, biokimia, dan patologi kulit
2. Memahami sinergi, antagonis, efek samping, toksisitas, kontraindikasi, dan kesesuaian antar bahan aktif
3. Sedapat mungkin terapi kausal, disamping terapi simptomatis
4. Komposisi bahan aktif sesederhana mungkin
5. Mempertimbangkan kondisi keseluruhan pasien (fisik, psikologis, dan ekonomi)
6. Individualistik

PRINSIP KHUSUS PENGGUNAAN OBAT TOPIKAL
Seni menulis resep dokter spesialis kulit “Ars prescrebendi”
1. Pilihan obat topikal, berdasar :
*Stadium/morfologi penyakit
*Lokasi anatomi
*Distribusi dan umur
2. Hindari bahan aktif topikal yang bersifat sensitizer
3. Sesuaikan bentuk obat topikal dengan perkembangan penyakit
4. Kontrol resep yang diracik apotik
5. Obat topikal yang tidak tahan lama, diberikan secukupnya saja
6. Penjelasan penggunaan obat topikal
7. Jumlah obat sesuai dengan luas kelainan kulit, frekuensi penggunaan/ hari, dan
jumlah hari pengobatan.

Jumlah gr atau ml obat topikal :
Patokan :
10 x 10 cm2 ( 1 gr (bentuk padat),
2 ml (bentuk cairan).
Contoh :
Luas lesi kulit : 300 cm2,
Frekuensi pemakaian/ hari : 3 kali
Lama pemakaian : 10 hari
Obat topikal yang akan diberikan : salap.
Jumlah salap yang diresepkan :
3 x 3 x 10 = 90 gr ( dibulatkan : 100 gr
AKNE VULGARIS

Penyakit menahun unit pilosebasea pada remaja, ditandai lesi polimorfi (komedo, papel, pustul, nodul), dan sekuele (hiperpigmentasi, eritema, skar atrofi/hipertrofi), pada muka (kadang meluas ke leher, dada, punggung, lengan atas)

Etiologi & Patogenesis
1. Keratinisasi abnormal folikel pilosebasea
2. Produksi sebum meningkat & pembesaran kelenjar sebasea
3. Kolonisasi Prop.acnes dalam folikel sebasea
4. Hormon androgen

Klasifikasi Akne Vulgaris
Akne komedonal : komedo tertutup (whitehead),
komedo terbuka (blackhead),
papel tidak meradang
Akne papulopustulosa : papel meradang (eritematosa),
pustul
Akne nodulokistik : nodul, pseudokista

Diagnosis Banding

• Folikulitis (pioderma primer)


• Folikulitis gram negatif


• Rosasea


• Erupsi akneformis

PENATALAKSANAAN
Prinsip : 4 faktor patogenesis :
- Keratinisasi abnormal
- Produksi sebum meningkat
- kolonisasi bakteri
- Inflamasi
Umum
Spesifik

• Topikal


• Sistemik


• Tindakan

Penatalaksanaan Umum

• Higiene/ kebersihan muka dan rambut/ kulit kepala


• Penggunaan kosmetik (make up, dan pembersih)


• Penjelasan penyakit


• Penjelasan pengobatan

Obat Topikal

• Keratolitik lama: Asam salisilat, Resorsinol, Sulfur

baru : Asam glikolat

• Antibiotik : Eritromisin, Klindamisin, Benzoil peroksida


• Asam azaleat : komedolitik dan antibakteri


• Asam vitamin A, Adapalen, Tazaroten : komedolitik

Pengobatan Sistemik

• Antibiotik/ antibakterial :


• Tetrasiklin, doksisilin, minosiklin


• Eritromisin


• Kotrimoksasol


• Retinoid sintetik :


• Roaccutane


• Hormonal :


• Antiandrogen


• Estrogen

Tindakan

• Kortikosteroid intralesional


• Ekstraksi komedo


• Peeling


• Dermabrasi


• Dan lain-lain

MELASMA

Hipermelanosis didapat (acquired), pada kulit terpajan matahari, terutama wanita dalam masa “child bearing age”

Etiologi
Secara pasti, belum diketahui.
Faktor-faktor yang berperan :
- Sinar matahari (UVB) pada yang ber predisposisi
- Kehamilan, kontrasepsi oral
- Hormonal : progesteron, MSH, ACTH
- Genetik/ familial/ ras
- Obat
- Disfungsi hepar.

Jumlah dan aktifitas melanosit meningkat, Melanisasi melanosome meningkat, dan
Peningkatan transfer melanosome ke keratinosit

Gambaran Klinis
Lesi makula hiperpigmentasi, tepi ireguler, simetris :
coklat muda- coklat abu-abu/tua- biru abu-abu
Lokasi :
pola sentrofasial (pipi, hidung, dahi, kumis, dagu)
pola malar (pipi, hidung)
mandibular.

Pemeriksaan Lampu Wood

• Aksentuasi lesi/ ada kontras antara lesi dan kulit normal


• Aksentuasi parsial


• Tidak ada kontras/ aksentuasi.

Histologi
Epidermal : melanin pada basal dan suprabasal
Mixed : campuran antara epidermal dan dermal
Dermal : melanin dalam makrofag dalam mid dan dermis superfisial, serta perivaskular.

Diagnosis
Gambaran klinis dan lampu Wood



Penatalaksanaan
UMUM : * matahari, kontrasepsi oral, obat, penyakit hepar dan endokrin.
* Penjelasan penyakit,
* Cara dan lamanya pengobatan
KHUSUS :

• topikal


• sistemik


• tindakan

Pengobatan Topikal :
Triad <>

Sunblock : UVA + UVB ( antara jam 9 – 16.)
- fisikal : ZnO, TiO2
- kimiawi :
UVA : benzofenon, antranilat, oksi/avobenzon
UVB : sinamat, oktokrilen

SPF = Sun Protective Factor : hanya untuk UVB
= dosis eritem minimal kulit tanpa sunblock (mis. 2 jam)
dosis eritem minimal kulit dengan sunblock (4 menit)
= 2 x 60 = 30
4

Bleaching Agents
Inhibisi tirosinase :
- Hidrokinon 2- 4%
- Kojic acid : 1- 2%
- Arbutin : 3- 7%
- Azelaic acid : 20%
- Asam glikolat : 5- 10%
- Vit C & derivat
Menghambat transfer ke keratinosit :
- niasinamid 5%
Meningkatkan epidermal turnover time :
- Asam vit A
- Asam glikolat
- Asam linoleat
Inhibitor MC-TR (melanocotricotropin receptor) :
- Kortikosteroid

• Kombinasi beberapa bleaching agents yang cara kerjanya berbeda, memperbesar peluang keberhasilan pengobatan.


• Efek pengobatan, baru tampak setelah 2 minggu, lamanya pengobatan minimal 6 bulan ( TIME ), dan sunblock diteruskan.


• Bleaching agents hanya efektif terhadap melasma epidermal dan sebagian melasma tipe campuran (mixed).

Pengobatan Sistemik
Dapat dicoba :
- Vit C
- Glutation
- Asam traneksamat

Tindakan

• “Chemical peel” : TCA, Asam glikolat


• Dermabrasi


• Laser

Benjolan Pada Abdomen

Benjolan Abdomen (Tumor Abdomen)

Pembagian daerah abdomen
Pembagian daerah abdomen dalam kwadran:

• Kwadran kanan atas (RUQ)


• Kwadran kiri atas (LUQ)


• Kwadran kanan bawah (RLQ)


• Kwadran kiri bawah (LLQ)

Rongga Abdomen/ kompartmen:

• Intra peritoneal/ intra abdomen


• Retroperitoneal

Dinding (depan abdomen):

• Kulit


• Subkutan


• otot-otot

4 letak benjolan/tumor:

1. Dinding abdomen


2. Rongga intra peritoneal


3. Rongga/kompartmen retro peritoneal

Cara Membedakan Letak Tumor:
Dinding perut ditegakkan dengan cara

• mengangkat kedua tungkai bersamaan


• mengedan atau meniup sesuatu

Dalam keadaan perut kencang dinilai :

• tumor tampak lebih jelas/lebih menonjol ( tumor terletak pada dinding perut


• tumor menghilang/mengecil ( tumor terletak retroperitoneal atau intra peritoneal

Untuk membedakan tumor retro/intra peritoneal ( pemeriksaan bimanual (palpasi dengan menggunakan kedua tangan menekan bagian atas dan bawah), untuk mencari tanda BALLOTEMENT.
Ballotement (+) ( tumor retroperitoneal
Ballotement (-) ( tumor intra peritoneal
Tumor yang besar sukar menilai ballotement-nya.

Pemeriksaan Penunjang (Tumor retro/intra peritoneal)

1. USG

Dapat mendeteksi organ padat (ginjal, lien, hepar).

1. IVP (Intra Venous Pyelograph)

Bila tumor berasal dari ginjal, tampak delayed function.

1. CT-Scan (Completed Thopography- Scan)

Dapat menunjukkan tumor intra abdomen, apakah dari ginjal, lien, hepar pada gambar potongan transversal (Melihat posisi tumor).

1. Ba-meal

Dapat menunjukkan kelainan pada saluran cerna atas (Filling Defect pada pemeriksaan kontras barium per oral).

1. Ba- enema

Kontras barium dimasukkan melalui anus untuk melihat gambaran kolorektal.
Ctt: 4 dan 5 diperiksa dengan rontgen.
Ba-meal follow through ( menurunkan Ba sampai 6 jam, baru kemudian diperiksa dengan rontgen.
Bila ada tumor ( tidak akan terisi oleh Barium, jadi tidak terlihat saat dirontgen ( Filling Defect

Tumor Intra Peritoneal
* Hepar * Colon Transversum * Lambung
* Lien * Colon Sigmoid
* Saekum * Ovarium
Tumor Retroperitoneal:

• Ginjal (hidronefrosis, tumor Grawitz, tumor Willm’s)

Tumor ganas dari ginjal:

• Dari jaringan ginjal( tumor Grawitz (pada orang dewasa).


• Dari sistema ekskresi ginjal (nefron) ( Tumor Willm’s (sering menyerang pada bayi dan anak-anak).

Akan merusak sistem ekskresi dari ginjal. Periksa dengan IVP. Kalau ginjal/glomerulus rusak ( tidak bisa mengeluarkan kontras.

• Neuroblastoma (tumor jinak berasal dari cikal-bakal serabut saraf)


• Teratoma

Arteriografi ( untuk menarik kausa suatu penyakit, yaitu pemeriksaan arteri dengan dimasukkan secara retrograf, misalnya A.Femoralis, dengan kateter khusus ke atas ( semprotkan. Atau melihat gambaran aorta/ pembuluh-pembuluh darah yang menuju suatu organ (hepar, pankreas, dsb) yang diduga ada kelainan.

Kemungkinan Penyebab / DD (Diagnose Differential):

1. Hernia Inguinalis, Hernia Femoralis


2. Pembesaran KGB Inguinal (radang, limfadenopati)


3. Abses (dingin, banal)

Membedakan banal dan dingin: Lakukan punksi
* Abses banal ( nanah (tumor, rubor, dolor, kalor ( supurasi ( nanah),
* Abses dingin ( jernih

1. Tumor kulit (lipoma, atetoma, dll)

HERNIA
Adalah keluarnya isi suatu rongga dalam tubuh melalui defek pada dinding rongga tersebut.

Hernia Abdominal:

1. Hernia Inguinalis


2. Hernia Femoralis kelihatan dari luar


3. Hernia Umbilikalis


4. Hernia Diafragmatika

Pada diafragma bisa ada defek sehingga terdapat suatu celah kongenital ( menyebabkan herniasi. Isi rongga perut masuk ke rongga torak melalui diafragma,

1. Hernia Morgagni

Isi rongga perut masuk ke rongga torak melalui belakang sternum.

1. Hernia Foramen Winslowi

Isi usus masuk ke sini melalui belakang ligamentum

1. Hernia Obturatoria

Pada foramen obturatoria (daerah pelvis)

• Hernia Inguinalis ( terbanyak, + 5% (Posisi terhadap epigastrium):

1. Hernia Inguinalis Lateralis/Indirek

Hernia Lateralis/kongenital/bayi/ anak/dewasa

1. Hernia Inguinalis Medialis/Direk

Pada orang tua

• Hernia Kongenital ( pada bayi baru lahir


• Hernia Akwisata/Didapat ( pada saat dewasa


• Hernia Insisi


• Defek:

a. Annulus Internus Abdomuinal
b. Annulus eksternus/subkutaneus

Desensus Testis:
Peristiwa turunnya testis dari rongga perut ke bawah (skrotum) yang terjadi saat masa intra uterine. Saat penurunan ini terbentuk suatu jalur ( portusio (penonjolan) ( prossesus vaginalis (membentuk annulus eksternus dan internus) ( terjadi oblitrasi (penutupan) menjadi semacam pita ( disebut Tunica Vaginalis. Bila penutupan ini tidak terjadi/tidak sempurna, usus bisa turun ke sini (prossesus Vaginalis Persistens/yang tidak menutup).

Anatomi Daerah Inguinal:

• Atap/dinding depan: aponeurosis MOE


• Dasar: Fascia Transversa


• Batas Kranial: tendon (aponeurosis MOI dan transversus)


• Batas inferior: Lig. Pouparti

Desensus Testiculorum: intra embrional
Testis retroperitoneal – daerah scrotum.

Struktur Hernia:

1. Pintu hernia


2. kantong hernia


3. isi hernia

Klinis:

• Hernia Reponibilis


• Hernia irreponibilis –- non inkerserrata

-- inkerserrata

Reponibel adalah penonjolan hernia dapat didorong ke arah rongga abdomen.
Irreponibel adalah