PEDOMAN ASUHAN PERSALINAN NORMAL

Tingginya kasus kesakitan dan kematian ibu di banyak negara berkembang, terutama disebabkan oleh perdarahan pascapersalinan, eklampsia, sepsis dan komplikasi keguguran. Sebagian besar penyebab utama kesakitan dan kematian ibu tersebut sebenarnya dapat dicegah. Melalui upaya pencegahan yang efektif, beberapa negara berkembang dan hampir semua negara maju, berhasil menurunkan angka kesakitan dan kematian ibu ke tingkat yang sangat rendah.

Asuhan Kesehatan Ibu selama dua dasawarsa terakhir terfokus pada:

a) Keluarga Berencana untuk membantu para ibu dan suaminya merencanakan kehamilan yang diinginkan

b) Asuhan Antenatal Terfokus untuk memantau perkembangan kehamilan, mengenali gejala dan tanda bahaya, menyiapkan persalinan dan kesediaan menghadapi komplikasi

c) Asuhan Pascakeguguran untuk menatalaksana gawat-darurat keguguran dan komplikasinya serta tanggap terhadap kebutuhan pelayanan kesehatan reproduksi lainnya.
d) Persalinan yang Bersih dan Aman serta Pencegahan Komplikasi

Kajian dan bukti ilmiah menunjukkan bahwa asuhan persalinan bersih, aman dan tepat waktu merupakan salah satu upaya efektif untuk mencegah terjadinya kesakitan dan kematian

e) Penatalaksanaan Komplikasi yang terjadi sebelum, selama dan setelah persalinan.

Dalam upaya menurunkan kesakitan dan kematian ibu, perlu diantisipasi adanya keterbatasan kemampuan untuk menatalaksana komplikasi pada jenjang pelayanan tertentu. Kompetensi petugas, pengenalan jenis komplikasi, dan ketersediaan sarana pertolongan menjadi penentu bagi keberhasilan penatalaksanaan komplikasi yang umumnya akan selalu berbeda menurut derajat, keadaan dan tempat terjadinya

Pergeseran Paradigma

Fokus asuhan persalinan normal adalah persalinan bersih dan aman serta mencegah terjadinya komplikasi. Hal ini merupakan pergeseran paradigma dari menunggu terjadinya dan kemudian menangani komplikasi, menjadi pencegahan komplikasi. Persalinan bersih dan aman serta pencegahan komplikasi selama dan pascapersalinan terbukti mampu mengurangi kesakitan atau kematian ibu dan bayi baru lahir.

Beberapa contoh dibawah ini, menunjukkan adanya pergeseran paradigma tersebut diatas:

· Mencegah Perdarahan Pascapersalinan yang disebabkan oleh Atonia Uteri

Upaya pencegahan perdarahan pascapersalinan dimulai pada tahap yang paling dini. Setiap pertolongan persalinan harus menerapkan upaya pencegahan perdarahan pascapersalinan, diantaranya manipulasi minimal proses persalinan, penatalaksanaan aktif kala III, pengamatan melekat kontraksi uterus pascapersalinan. Upaya rujukan obstetrik dimulai dari pengenalan dini terhadap persalinan patologis dan dilakukan saat ibu masih dalam kondisi yang optimal.

· Laserasi/episiotomi

Dengan paradigma pencegahan, episiotomi tidak lagi dilakukan secara rutin karena dengan perasat khusus, penolong persalinan akan mengatur ekspulsi kepala, bahu, dan seluruh tubuh bayi untuk mencegah laserasi atau hanya terjadi robekan minimal pada perineum.

· Retensio plasenta

Penatalaksanaan aktif kala tiga dilakukan untuk mencegah perdarahan, mempercepat proses separasi dan melahirkan plasenta dengan pemberian uterotonika segera setelah bayi lahir dan melakukan penegangan tali pusat terkendali.

· Partus Lama

Untuk mencegah partus lama, asuhan persalinan normal mengandalkan penggunaan partograf untuk memantau kondisi ibu dan janin serta kemajuan proses persalinan. Dukungan suami atau kerabat, diharapkan dapat memberikan rasa tenang dan aman selama proses persalinan berlangsung. Pendampingan ini diharapkan dapat mendukung kelancaran proses persalinan, menjalin kebersamaan, berbagi tanggung jawab diantara penolong dan keluarga klien.

· Asfiksia Bayi Baru Lahir

Pencegahan asfiksia pada bayi baru lahir dilakukan melalui upaya pengenalan/penanganan sedini mungkin, misalnya dengan memantau secara baik dan teratur denyut jantung bayi selama proses persalinan, mengatur posisi tubuh untuk memberi rasa nyaman bagi ibu dan mencegah gangguan sirkulasi utero-plasenter terhadap bayi, teknik meneran dan bernapas yang menguntungkan bagi ibu dan bayi. Bila terjadi asfiksia, dilakukan upaya untuk menjaga agar tubuh bayi tetap hangat, menempatkan bayi dalam posisi yang tepat, penghisapan lendir secara benar, memberikan rangsangan taktil dan melakukan pernapasan buatan (bila perlu). Berbagai upaya tersebut dilakukan untuk mencegah asfiksia, memberikan pertolongan secara tepat dan adekuat bila terjadi asfiksia dan mencegah hipotermia.

Paradigma baru (aktif) yang disebutkan sebelumnya, terbukti dapat mencegah atau mengurangi komplikasi yang sering terjadi. Hal ini memberi manfaat yang nyata dan mampu membantu upaya penurunan angka kematian ibu dan bayi baru lahir. Karena sebagian besar persalinan di Indonesia terjadi di desa atau di fasilitas pelayanan kesehatan dasar dimana tingkat keterampilan petugas dan sarana kesehatan sangat terbatas maka paradigma aktif menjadi sangat strategis bila dapat diterapkan pada tingkat tersebut. Jika semua penolong persalinan dilatih agar kompeten untuk melakukan upaya pencegahan atau deteksi dini secara aktif terhadap berbagai komplikasi yang mungkin terjadi, memberikan pertolongan secara adekuat dan tepat waktu, dan melakukan upaya rujukan segera dimana ibu masih dalam kondisi yang optimal maka semua upaya tersebut dapat secara bermakna menurunkan jumlah kesakitan atau kematian ibu dan bayi baru lahir.

Pelatihan Asuhan Persalinan Normal

Kajian kinerja petugas pelaksana pertolongan persalinan di jenjang pelayanan dasar yang dilakukan oleh Departemen Kesehatan Republik Indonesia, bekerjasama dengan Perkumpulan Obstetri Ginekologi Indonesia (POGI), Ikatan Bidan Indonesia (IBI), Jaringan Nasional Pelatihan Klinik Kesehatan Reproduksi (JNPK-KR) dengan bantuan teknis dari JHPIEGO dan PRIME menunjukkan adanya kesenjangan kinerja yang dapat mempengaruhi kualitas pelayanan bagi ibu hamil dan bersalin. Temuan ini berlanjut menjadi kerjasama untuk merancang pelatihan klinik yang diharapkan mampu untuk memperbaiki kinerja penolong persalinan. Dasar pelatihan klinik asuhan persalinan normal ini adalah asuhan yang bersih dan aman dari setiap tahapan persalinan dan upaya pencegahan komplikasi terutama perdarahan pascapersalinan dan hipotermia serta asfiksia bayi baru lahir.

Asuhan Persalinan Normal

Tujuan asuhan persalinan normal adalah menjaga kelangsungan hidup dan memberikan derajat kesehatan yang tinggi bagi ibu dan bayinya, melalui upaya yang terintegrasi dan lengkap tetapi dengan intervensi yang seminimal mungkin agar prinsip keamanan dan kualitas pelayanan dapat terjaga pada tingkat yang diinginkan (optimal). Dengan pendekatan seperti ini, berarti bahwa:

Setiap intervensi yang akan diaplikasikan dalam asuhan persalinan normal harus mempunyai alasan dan bukti ilmiah yang kuat tentang manfaat intervensi tersebut bagi kemajuan dan keberhasilan proses persalinan

Keterampilan yang diajarkan dalam pelatihan asuhan persalinan normal harus diterapkan sesuai dengan standar asuhan bagi semua ibu bersalin di setiap tahapan persalinan oleh setiap penolong persalinan dimanapun hal tersebut terjadi. Persalinan dan kelahiran bayi dapat terjadi di rumah, puskesmas atau rumah sakit. Penolong persalinan mungkin saja seorang bidan, perawat, dokter umum atau spesialis obstetri. Jenis asuhan yang akan diberikan, dapat disesuaikan dengan kondisi dan tempat persalinan sepanjang dapat memenuhi kebutuhan spesifik ibu dan bayi baru lahir.

Praktik-praktik pencegahan yang akan dijelaskan dalam buku acuan ini adalah:

a. Secara konsisten dan sistematis menggunakan praktik pencegahan infeksi seperti cuci tangan, penggunaan sarung tangan, menjaga sanitasi lingkungan yang sesuai bagi proses persalinan, kebutuhan bayi dan proses ulang peralatan bekas pakai.

b. Memberikan asuhan yang diperlukan, memantau kemajuan dan menolong proses persalinan serta kelahiran bayi. Menggunakan partograf untuk membuat keputusan klinik, sebagai upaya pengenalan adanya gangguan proses persalinan atau komplikasi dini agar dapat memberikan tindakan yang paling tepat dan memadai.

c. Memberikan asuhan sayang ibu di setiap tahapan persalinan, kelahiran bayi dan masa nifas, termasuk memberikan penjelasan bagi ibu dan keluarganya tentang proses persalinan dan kelahiran bayi serta menganjurkan suami atau anggota keluarga untuk berpartisipasi dalam proses persalinan dan kelahiran bayi.

d. Merencanakan persiapan dan melakukan rujukan tepat waktu dan optimal bagi ibu di setiap tahapan persalinan dan tahapan waktu bayi baru lahir.

e. Menghindarkan berbagai tindakan yang tidak perlu dan/atau berbahaya seperti misalnya kateterisasi urin atau episiotomi secara rutin, amniotomi sebelum terjadi pembukaan lengkap, meminta ibu meneran secara terus-menerus, penghisapan lendir secara rutin pada bayi baru lahir.

f. Melaksanakan penatalaksanaan aktif kala tiga untuk mencegah perdarahan pascapersalinan.

g. Memberikan asuhan segera pada bayi baru lahir termasuk mengeringkan dan menghangatkan bayi, pemberian ASI sedini mungkin dan eksklusif, mengenali tanda-tanda komplikasi dan mengambil tindakan-tindakan yang sesuai untuk menyelamatkan ibu dan bayi baru lahir.

h. Memberikan asuhan dan pemantauan pada masa awal nifas untuk memastikan kesehatan, keamanan dan kenyamana ibu dan bayi baru lahir, mengenali secara dini gejala dan tanda bahaya atau komplikasi pascapersalinan/bayi baru lahir dan mengambil tindakan yang sesuai.

i. Mengajarkan pada ibu dan keluarganya untuk mengenali gejala dan tanda bahaya pada masa nifas pada ibu dan bayi baru lahir

j. Mendokumentasikan semua asuhan yang telah diberikan.

Pada akhir pelatihan, peserta latih harus menguasai pengetahuan dan keterampilan yang telah ditetapkan sehingga mampu untuk memberikan asuhan persalinan yang aman dan bersih serta mencegah terjadinya komplikasi pada ibu dan bayi baru lahir, baik di setiap tahapan persalinan, kelahiran bayi maupun pada awal masa nifas. Peserta latih adalah petugas kesehatan yang akan menjadi pelaksana pertolongan persalinan, juga harus mampu untuk mengenali (sejak dini) setiap komplikasi yang mungkin terjadi dan mengambil tindakan yang diperlukan dan sesuai dengan standar yang diinginkan. Praktik terbaik asuhan persalinan normal terbukti mampu mencegah terjadinya berbagai penyulit atau komplikasi yang dapat mengancam keselamatan jiwa ibu dan bayi baru lahir sehingga upaya perbaikan status kesehatan dan kualitas hidup kelompok rentan risiko ini dapat diwujudkan.

More about → PEDOMAN ASUHAN PERSALINAN NORMAL

Obstetrical Care

Early and regular care is important to assure having a healthy baby. We provide you with a whole health team which includes obstetricians and a registered nurse practitioner. This is a group practice and we ask that you meet with all providers in the group during your pregnancy.

In addition to general obstetrics we are qualified to manage high-risk situations as well. High risk obstetrics includes management of preterm labor, high blood pressure, twin pregnancies and diabetes. If necessary, we may consult with perinatologists at nearby university centers, if a patient needs specialized care.

VBAC (vaginal birth after cesarean) To see if you are a candidate you must meet minimum criteria: at least one vaginal delivery previously, no more than one low segment transverse cesarean section, no induction in present pregnancy. The doctors will review all information with you at your first appointment.

If you have questions re: medications to take or chemicals that you may be exposed to during your pregnancy please contact the Pregnancy Environmental Hot line 781-487-2386.

In conjunction with Monadnock Community Hospital we offer childbirth classes, breast feeding classes, sibling classes, please contact Pat O'Connell for further information or a complete list of classes.

The Bond Wellness Center also offers Prenatal Yoga and Prenatal Aquatics classes. To inquire about those classes please call 924-7191 and ask for the Bond Wellness Center.

More about → Obstetrical Care

PERSALIAN LAMA/MACET UNTUK BIDAN ATAU DOKTER DENGAN PARTOGRAF

1. Saat persalinan dimulai masuk dalam fase laten (pembukaan 0-3
cm), jika dalam waktu 8 jam pembukaan tetap (0-3 cm) segera
rujuk pasien ke rumah sakit. Fase laten yang memanjang
dapat disebabkan serviks yang belum matang, posisi janin
abnormal, disproporsi janin panggul dan pemberian sedatif
yang berlebihan.

2. Ada kemajuan dalam pembukaan (lebih dari 3 cm) pasien sudah
masuk dalam fase aktif (pembukaan 3-10 cm). Dikategorikan
maju jika kecepatan pembukaan 1 cm atau lebih perjam.
Periksa kemajuan pembukaan setiap 4 jam. Jika persalinan
berjalan baik tunggu sampai pembukaan lengkap (10 cm).
Selanjutnya lihat bagan alir persalinan kala II untuk
bidan/dokter.
3. Tidak ada kemajuan persalinan (kemajuan persalinan <1 cm/jam)
segera nilai kontraksi rahim.
4. Kontraksi sangat kuat dan sering (lebih dari 5x/10 menit) dan
ibu sangat kesakitan berikan petidin 50 mg iv (jarang
terdapat) atau diazepam 10 mg iv. Petidin merupakan
analgesik yang baik bagi persalinan. Pasien dapat
beristirahat diantara kontraksi rahim yang terjadi dan
dapat diajak bekerja sama. Efek pada janin berhubungan
dengan dosis yang diberikan. Bayi yang baru lahir dengan
ibu yang mendapat petidin selama persalinan, bereaksi lebih
lamban dan tampak lemas dibandingkan dengan bayi yang
ibunya tidak mendapat petidin. Sedangkan untuk diazepam
dosis yang diberikan tidak boleh lebih dari 30 mg karena
dapat berpengaruh pada janin. Diazepam cederung
berakumulasi dalam janin dan akan dilepas secara perlahan
lahan dalam waktu 8-10 hari.
5. Kontraksi kuat/normal (frekurnsi 2-5x/10 menit), hilang timbul
secara teratur. Ada saatnya kontraksi dan relaksasi. Ibu
kesakitan tapi masih dalam batas normal. Jika keadaan
seperti ini, periksa kemajuan persalinan setelah 4 jam.
6. Kontraksi lemah (frekuensi kurang dari 2x/10 menit) berikan
oksitosin 2.5 kesatuan (1/2 ampul) im setiap jam. Periksa
kemajuan persalinan setelah 4 jam. Dalam pemberian
oksitosin harus diyakini tidak terdapat disproporsi atau
malpresentasi pada janin. Pengaruh oksitosin adalah untuk
meningkatkan kontraksi yang sudah ada.
7. Masing - masing keadaan pada no 4 atau no 6 (setelah mendapat.
pengobatan) periksa kemajuan persalinannya setelah 4 jam.
Jika ada kemajuan penanganan selanjutnya lihat bagan alir
persalinan kala II untuk bidan/dokter.
8. Jika tidak ada kemajuan (keadaan tetap) persiapkan pasien
untuk dirujuk ke rumah sakit. Sebelumnya beri pasien
makanan/ minuman secukupnya. Sangat dianjurkan minum
larutan tepung ubi jalar karena sangat bergizi.
Catatan :
Mengukur kekuatan kontraksi rahim : dengan meletakkan telapak
tangan di atas abdomen dan merasakan kekuatan kontraksi yang
terjadi. Jika sudah terbiasa akan terasa perbedaan antara
kontraksi sangat kuat, kuat (normal) dan lemah.

More about → PERSALIAN LAMA/MACET UNTUK BIDAN ATAU DOKTER DENGAN PARTOGRAF

PERDARAHAN SETELAH MELAHIRKAN

1. Perdarahan setelah melahirkan, berikan resusitasi (pasang
infus, 02 dan transfusi drah) dan suntikan oksitosin 2.5-5
kesatuan (1/2 - 1 ampul) im.
2. Jika uri sudah lepas dalam keadaan utuh berikan injeksi
metergin 1 amp.im agar rahim berkontraksi sehingga dapat
menghentikan perdarahan.
3. Apakah perdarahan teratasi? Jika tidak lakukan penegakan
diagnosis :
- Yang pertama dipikirkan (paling sering terjadi) ialah
karena rahim atonik. Biasa terjadi pada multipara, hamil
dengan rahim yang besar (mis.bayi besar, kembar,
hidramnion) dan partus lama (terutama jika distimulasi
dengan oksitosin). Pertolongan pertama lakukan tekanan
dengan 2 tanagn dan pasanglah tampon rahim
- Kedua karena adanya perlekatan sisa uri, segera lakukan
kuretase
- Ketiga kemungkinan adanya jejas pada kemaluan/robekan jalan
lahir, lakukan penjahitan segera
- Kemungkinan lain tetapi jarang terjadi ialah karena rahim
robek (harus operasi), adanya gangguan pembekuan darah
(periksa laboratorium waktu pembekuan dan perdarahan, jika
ya segera siapkan transfusi) dan korioamnionitis. Jika
fasilitas di puskesmas memungkinkan segera lakukan operasi
(rahim robek dan korioamnionitis).
4. Jika perdarahan masih berlangsung cepat rujuk ke rumah sakit
karena harus dilakukan histerektomi/pengikatan A uterina
untuk dapat menghentikan perdarahan. Perdarahan berhenti
selanjutnya lihat no 6.
5. Perdarahan terjadi tetapi uri belum lepas ulangi pemberian
oksitosin 2.5-5 kesatuan im/iv dan lakukan pelepasan uri
secara manual/kuretase. Jangan lupa memulai dengan
pemberian antibiotika.
6. Bila uri sudah keluar lengkap, berikan injeksi metergin 1
amp.im. Apakah perdarahan teratasi? Jika belum lihat no 3,
jika sudah berhenti awasi keadaan ibu. Beri larutan tepung
ubi jalar, istirahatkan agar tenaga ibu pulih kembali.
Susui bayi sesering mungkin karena dapat merangsang
keluarnya air susu ibu dan mengecilkan rahim.
Catatan:
Cara pemasangan tampon rahim: Tangan kiri penolong memegang
fundus rahim lewat dinding abdomen. Tangan kanan memasukkan
tampon (ukuran besar) lewat serviks kedalam kavum rahim. Pertama
tampon diletakkan pada salah satu sudut rahim, kemudian disudut
lainnya selanjutnya dari sisi ke sisi ke arah bawah. Rahim harus
ditampon dengan rapat. Terakhir tampon dipasang dalam vagina.
Sebuah bantalan yang besar dan keras diletakkan pada abdomen di
atas rahim. Tampon dilepas dalam waktu

More about → PERDARAHAN SETELAH MELAHIRKAN

Tiga Tahap Persalinan Normal

by dr SalmaProses kelahiran bayi yang berlangsung normal dibagi dalam tiga tahap atau kala. Penting sekali bagi Anda untuk mengetahui proses tersebut agar Anda bisa menyikapinya secara tepat.
Tahap pertama (pembukaan)
• Tahap ini merupakan yang paling lama, dimulai dari kontraksi sampai saluran rahim terbuka penuh oleh kepala bayi. Pada persalinan pertama, prosesnya bisa lebih dari 18 jam, sementara pada persalinan kedua dan seterusnya antara 2-3 jam.
• Kontraksi yang lemah namun teratur dimulai dari bagian atas rahim ke bawah sampai vagina, biasanya diawali dengan nyeri di punggung terus menjalar menjadi seperti kram di perut bawah.
• Sedikit demi sedikit kontraksi akan semakin seringdan kencang untuk mengeluarkan mendesak kepala bayi ke mulut rahim. Setiap kontraksi berlangsung 30 sampai 60 detik. Jarak antar kontraksi adalah 10-20 menit. Rasa sakit menghilang setiap kali rahim mengendor.
• Mulut rahim menjadi lunak, tipis dan melebar sehingga memudahkan bayi keluar dari rahim.
• Sedikit cairan dan darah biasanya ikut menyertai proses persalinan, sebelum akhirnya pecah air ketuban.

More about → Tiga Tahap Persalinan Normal

THEORY OF CAESAREAN

Ditulis oleh Yasin Setiawan
A. Konsep Dasar
1. Defenisi
Seksio sesarea adalah suatu tindakan untuk melahirkan bayi dengan berat badan di atas 500 gram, melalui sayatan pada dinding uterus yang masih utuh. (Saifudin, 2001 : 536)
Plasenta Previa adalah plasenta yang letaknya abnormal, yaitu pada segmen bawah uterus sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir. (Wiknjosostro, 1999 : 365)

2. Etiologi
Mengapa plasenta tumbuh pada segmen bawah uterus tidak selalu dapat diterangkan, karena tidak nyata dengan jelas bahwa plasenta previa didapati untuk sebagian besar pada penderita dengan paritas fungsi, apabila aliran darah ke plasenta tidak cukup atau diperlukan lebih banyak seperti pada kehamilan kembar. Plasenta yang letaknya normal sekalipun akan meluaskan permukaannya, sehingga mendekati atau menutupi sama sekali pembukaan jalan lahir. (Wiknjosostro, 1999 : 367)
3. Klasifikasi
a. Plasenta Previa Totalis, apabila seluruh pembukaan tertutup oleh jaringan plasenta.
b. Plasenta Previa Parsialis, apabila sebahagian pembukaan tertutup oleh jaringan plasenta.
c. Plasenta Previa Marginalis, apabila pinggir plasenta berada tepat pada pinggir pembukaan.
d. Plasenta Letak Rendah, plasenta yang letaknya abnormal pada segmen bawah uterus tetapi belum sampai menutupi pembukaan jalan lahir. (Wiknjosostro, 1999 : 365)
4. Anatomi Fisiologi
Plasenta berbentuk bundar atau hampir bundar dengan diameter 15-20 cm dan tebal 2,5 cm, berat rata-rata 500 gram. Tali pusat berhubungan dengan plasenta biasanya di tengah (insersio sentralis). Bila hubungan agak pinggir (insersio lateralis). Dan bila di pinggir plasenta (insersio marginalis), kadang-kadang tali pusat berada di luar plasenta dan hubungan dengan plasenta melalui janin, jika demikian disebut (insersio velmentosa).
Umumnya plasenta terbentuk lengkap pada kehamilan lebih kurang 10 minggu dengan ruang amnion telah mengisi seluruh kavum uterus, agak ke atas ke arah fundus uteri. Meskipun ruang amnion membesar sehingga amnion tertekan ke arah korion, amnion hanya menempel saja.
Pada umumnya di depan atau di belakang dinding uterus agak ke atas ke arah fundus uteri, plasenta sebenarnya berasal dari sebagian dari janin, di tempat-tempat tertentu pada implantasi plasenta terdapat vena-vena yang lebar (sinus) untuk menampung darah kembali pada pinggir plasenta di beberapa tempat terdapat suatu ruang vena untuk menampung darah yang berasal ruang interviller di atas (marginalis).
Fungsi plasenta ialah mengusahakan janin tumbuh dengan baik untuk pertumbuhan adanya zat penyalur, asam amino, vitamin dan mineral dari ibu kejanin dan pembuangan CO2.
Fungsi Plasenta :
a. Sebagai alat yang memberi makanan pada janin.
b. Sebagai alat yang mengeluarkan bekas metabolisme.
c. Sebagai alat yang memberi zat asam dan mengeluarkan CO2.
d. Sebagai alat pembentuk hormone.
e. Sebagai alat penyalur perbagai antibody ke janin.
f. Mungkin hal-hal yang belum ketahui.(Wiknjosostro, 1999 : 66)
5. Patafisiologi
Pendarahan antepartum akibat plasenta previa terjadi sejak kehamilan 10 minggu saat segmen bawah uterus membentuk dari mulai melebar serta menipis, umumnya terjadi pada trismester ketiga karena segmen bawah uterus lebih banyak mengalami perubahan pelebaran segmen bawah uterus dan pembukaan servik menyebabkan sinus uterus robek karena lepasnya plasenta dari dinding uterus atau karena robekan sinus marginalis dari plasenta. Pendarahan tidak dapat dihindarkan karena ketidak mampuan serabut otot segmen bawah uterus untuk berkontraksi seperti pada plasenta letak normal. (Mansjoer, 1999 : 276)
6. Komplikasi
a. Pada ibu dapat terjadi perdarahan hingga syok akibat perdarahan, anemia karena perdarahan plasentitis, dan endometritis pasca persalinan.
b. Pada janin biasanya terjadi persalinan premature dan komplikasi seperti Asfiksi berat. ( Mansjoer, 1999 : 277)
Komplikasi bersifat relevan:
a. Infeksi yang di dapat dirumah sakit, terutama setelah dilakukan seksio sesarea pada persalinan.
b. Fenomena tromboemboli, terutama pada multipara dengan varikositas.
c. Ileus, terutama karena peritonitis dan kurang sering karena dasar obstruksi
d. Kecelakaan anestesi (Martius,2000:105).
7. Gambaran Kinik
Pendarahan tanpa alasan dan tanpa rasa nyeri merupakan gejala utama dan pertama dari plasenta previa. Perdarahan dapat terjadi selagi penderita tidur atau bekerja biasa, perdarahan pertama biasanya tidak banyak, sehingga tidak akan berakibat fatal. Perdarahan berikutnya hampir selalu banyak dari pada sebelumnya, apalagi kalau sebelumnya telah dilakukan pemeriksaan dalam. Sejak kehamilan 20 minggu segmen bawah uterus, pelebaran segmen bawah uterus dan pembukaan serviks tidak dapat diikuti oleh plasenta yang melekat dari dinding uterus. Pada saat ini dimulai terjadi perdarahan darah berwarna merah segar.
Sumber perdarahan ialah sinus uterus yang terobek karena terlepasnya plasenta dari dinding uterus perdarahan tidak dapat dihindari karena ketidak mampuan serabut otot segmen bawah uterus untuk berkontraksi menghentikan perdarahan, tidak sebagai serabut otot uterus untuk menghentikan perdarahan kala III dengan plasenta yang letaknya normal makin rendah letak plasenta makin dini perdarahan terjadi, oleh karena itu perdarahan pada plasenta previa totalis akan terjadi lebih dini dari pada plasenta letak rendah, yang mungkin baru berdarah setelah persalinan mulai. ( Wiknjosostro, 1999 : 368 )
8. Diagnosis
a. Anamnesis
Perdarahan jalan lahir pada kehamilan setelah 22 minggu berlangsung tanpa nyeri terutama pada multigravida, banyaknya perdarahan tidak dapat dinilai dari anamnesis, melainkan dari pada pemeriksaan hematokrit.
b. Pemeriksaan Luar
Bagian bawah janin biasanya belum masuk pintu atas panggul presentasi kepala, biasanya kepala masih terapung di atas pintu atas panggul mengelak ke samping dan sukar didorong ke dalam pintu atas panggul.
c. Pemeriksaan In Spekulo
Pemeriksaan bertujuan untuk mengetahui apakah perdarahan berasal dari osteum uteri eksternum atau dari ostium uteri eksternum, adanya plasenta previa harus dicurigai.
d. Penentuan Letak Plasenta Tidak Langsung
Penentuan letak plasenta secara tidak langsung dapat dilakukan radiografi, radioisotope, dan ultrasonagrafi. Ultrasonagrafi penentuan letak plasenta dengan cara ini ternyata sangat tepat, tidak menimbulkan bahaya radiasi bagi ibu dan janinnya dan tidak menimbulkan rasa nyeri. (Wiknjosostro, 1999 : 369)
e. Pemeriksaan Ultrasonografi
Dengan pemeriksaan ini dapat ditentukan implantasi plasenta atau jarak tepi plasenta terhadap ostium bila jarak tepi 5 cm disebut plasenta letak rendah.
f. Diagnosis Plasenta Previa Secara Defenitif
Dilakukan dengan PDMO yaitu melakukan perabaan secara langsung melalui pembukaan serviks pada perdarahan yang sangat banyak dan pada ibu dengan anemia berat, tidak dianjurkan melakukan PDMO sebagai upaya menentukan diagnosis. (Saifudin, 2001 : 163)
9. Penatalaksanaan
a. Terapi Ekspektif
1) Tujuan supaya janin tidak terlahir premature, penderita dirawat tanpa melakukan pemeriksaan dalam melalui kanalis servisis.
2) Syarat-syarat terapi ekspektif :
- Kehamilan preterm dengan perdarahan sedikit yang kemudian berhenti.
- Belum ada tanda-tanda in partu.
- Keadaan umum ibu cukup baik.
- Janin masih hidup.
3) Rawat inap, tirah baring dan berikan antibiotik profilaksis.
4) Lakukan pemeriksaan USG untuk mengetahui implantasi plasenta.
5) Berikan tokolitik bila ada kontraksi :
- MgS04 9 IV dosis awal tunggal dilanjutkan 4 gram setiap 6 jam.
- Nifedipin 3 x 20 mg perhari.
- Betamethason 24 mg IV dosis tunggal untuk pematangan paru janin.
6) Uji pematangan paru janin dengan tes kocok dari hasil amniosentesis.
7) Bila setelah usia kehamilan diatas 34 minggu, plasenta masih berada disekitar ostium uteri interim.
8) Bila perdarahan berhenti dan waktu untuk mencapai 37 minggu masih lama, pasien dapat dipulang untuk rawat jalan.
b. Terapi Aktif ( tindakan segera ).
1) Wanita hamil diatas 22 minggu dengan perdarahan pervagina yang aktif dan banyak, harus segera ditatalaksanakan secara aktif tanpa memandang moturitus janin.
2) Lakukan PDMO jika :
a) Infus 1 transfusi telah terpasang.
b) Kehamilan > 37 minggu ( berat badan > 2500 gram ) dan inpartu.
c) Janin telah meninggal atau terdapat anomali kongenital mayor, seperti anesefali.
d) Perdarahan dengan bagian terbawah janin telah jauh melewati pintu atas panggul ( 2/5 atau 3/5 pada palpasi luar ).
3) Cara menyelesaikan persalinan dengan plasenta previa seksio sesarea .
a) Prinsip utama adalah menyelamatkan ibu, walaupun janin meninggal atau tidak punya harapan untuk hidup, tindakan ini tetap dilakukan.
b) Tujuan seksio sesarea : persalinan dengan segera sehingga uterus segera berkontraksi dan menghentikan pendarahan, menghindarkan kemungkinan terjadi robekan pada serviks, jika janin dilahirkan pervagina.
c) Siapkan darah pengganti untuk stabiliasi dan pemulihan kondisi ibu. (Saifuddin, 2001 : 536 )
4) Perawatan Post Operasi Seksio Sesarea.
1. Analgesia
Wanita dengan ukuran tubuh rata-rata dapat disuntik 75 mg Meperidin (intra muskuler) setiap 3 jam sekali, bila diperlukan untuk mengatasi rasa sakit atau dapat disuntikan dengan cara serupa 10 mg morfin.
a) Wanita dengan ukuran tubuh kecil, dosis Meperidin yang diberikan adalah 50 mg.
b) Wanita dengan ukuran besar, dosis yang lebih tepat adalah 100 mg Meperidin.
c) Obat-obatan antiemetik, misalnya protasin 25 mg biasanya diberikan bersama-sama dengan pemberian preparat narkotik.
2. Tanda-tanda Vital
Tanda-tanda vital harus diperiksa 4 jam sekali, perhatikan tekanan darah, nadi jumlah urine serta jumlah darah yang hilang dan keadaan fundus harus diperiksa.
3. Terapi cairan dan Diet
Untuk pedoman umum, pemberian 3 liter larutan RL, terbukti sudah cukup selama pembedahan dan dalam 24 jam pertama berikutnya, meskipun demikian, jika output urine jauh di bawah 30 ml / jam, pasien harus segera di evaluasi kembali paling lambat pada hari kedua.
4. Vesika Urinarius dan Usus
Kateter dapat dilepaskan setelah 12 jam, post operasi atau pada keesokan paginya setelah operasi. Biasanya bising usus belum terdengar pada hari pertama setelah pembedahan, pada hari kedua bising usus masih lemah, dan usus baru aktif kembali pada hari ketiga..
5. Ambulasi
Pada hari pertama setelah pembedahan, pasien dengan bantuan perawatan dapat bangun dari tempat tidur sebentar, sekurang-kurang 2 kali pada hari kedua pasien dapat berjalan dengan pertolongan.
6. Perawatan Luka
Luka insisi di inspeksi setiap hari, sehingga pembalut luka yang alternatif ringan tanpa banyak plester sangat menguntungkan, secara normal jahitan kulit dapat diangkat setelah hari ke empat setelah pembedahan. Paling lambat hari ke tiga post partum, pasien dapat mandi tanpa membahayakan luka insisi.
7. Laboratorium
Secara rutin hematokrit diukur pada pagi setelah operasi hematokrit tersebut harus segera di cek kembali bila terdapat kehilangan darah yang tidak biasa atau keadaan lain yang menunjukkan hipovolemia.
8. Perawatan Payudara
Pemberian ASI dapat dimulai pada hari post operasi jika ibu memutuskan tidak menyusui, pemasangan pembalut payudara yang mengencangkan payudara tanpa banyak menimbulkan kompesi, biasanya mengurangi rasa nyeri.
9. Memulangkan Pasien Dari Rumah Sakit
Seorang pasien yang baru melahirkan mungkin lebih aman bila diperbolehkan pulang dari rumah sakit pada hari ke empat dan ke lima post operasi, aktivitas ibu seminggunya harus dibatasi hanya untuk perawatan bayinya dengan bantuan orang lain.(Cunningham, 1995 : 529)
B. Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
a. Identitas Pasien
Meliputi nama, umur, pendidikan, suku bangsa, pekerjaan, agam, alamat, status perkawinan, ruang rawat, nomor medical record, diagnosa medik, yang mengirim, cara masuk, alasan masuk, keadaan umum tanda vital.
b. Data Riwayat Kesehatan
1) Riwayat kesehatan sekarang.
Meliputi keluhan atau yang berhubungan dengan gangguan atau penyakit dirasakan saat ini dan keluhan yang dirasakan setelah pasien operasi.
2) Riwayat Kesehatan Dahulu
Meliputi penyakit yang lain yang dapat mempengaruhi penyakit sekarang, Maksudnya apakah pasien pernah mengalami penyakit yang sama (Plasenta previa).
3) Riwayat Kesehatan Keluarga
Meliputi penyakit yang diderita pasien dan apakah keluarga pasien ada juga mempunyai riwayat persalinan plasenta previa.
c. Data Sosial Ekonomi
Penyakit ini dapat terjadi pada siapa saja, akan tetapi kemungkinan dapat lebih sering terjadi pada penderita malnutrisi dengan sosial ekonomi rendah.
d. Data Psikologis
1) Pasien biasanya dalam keadaan labil.
2) Pasien biasanya cemas akan keadaan seksualitasnya.
3) Harga diri pasien terganggu
e. Data Pemeriksaan Penunjang
1) USG, untuk menetukan letak impiantasi plasenta.
2) Pemeriksaan hemoglobin
3) Pemeriksaan Hema tokrit.
2. Diagnosa Keperawatan
a. Transisi Perubahan proses keluarga berhubungan dengan perkembangan atau adanya peningkatan anggota keluarga. (Doengoes,2001:415).
b. Gangguan nyaman : nyeri akut berhubungan dengan trauma pembedahan (Doengoes,2001:417).
c. Ansietas berhubungan dengan situasi, ancaman pada konsep diri, transmisi / kontak interpersonal, kebutuhan tidak terpenuhi (Doengoes,2001:417).
d. Harga diri rendah berhubungan dengan merasa gagal dalam peristiwa kehidupan (Doengoes,2001:422).
e. Risiko tinggi terhadap cedera berhubungan dengan fungsi biokimia atau regulasi (Doengoes,2001;422)
f. Risiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan trauma jaringan / kulit rusak (Doengoes,2001:427)
g. Konstipasi berhubungan dengan penurunan tonus otot (Doengoes,2001:430).
h. Kurang pengetahuan mengenai perawatan diri dan bayi berhubungan dengan kurang pemajanan stsu mengingati kesalahan interpretasi , tidak mengenal sumber-sumber (Doengoes,2001:431)
i. Perubahan eliminasi urin berhubungan dengan trauma atau diversi mekanisme efek-efek hormonal/anastesi (Doengoes,2001:437)
j. Kurang perawatan diri berhubungan dengan efek-efek anestesi, penurunan kekuatan dan ketahanan, ketidatnyamana fisik (Doengoes,2001:436)
3. Rencana Tindakan
a. Perubahan proses keluarga berhubungan dengan perkembangan transisi / peningkatan anggota keluarga.
Tujuan : dapat menerima perubahan dalam keluarga dengan anggotanya baru.
Kriteria hasil :
a) Menggendong bayi, bila kondisi memungkinkan
b) Mendemontrasikan prilaku kedekatan dan ikatan yang tepat
c) Mulai secara aktif mengikuti perawatan bayi baru lahir dengan cepat.
Intervensi :
1) Anjurkan pasien untuk menggendong, menyetuh dan memeriksa bayi, tergantung pada kondisi pasien dan bayi, bantu sesuai kebutuhan.
Rasional : Jam pertama setelah kelahiran memberikan kesempatan unik untuk ikatan keluarga terjadi karena ibu dan bayi secara emosional dan menerima isyarat satu sama lain, yang memulai kedekatan dan proses pengenalan.
2) Berikan kesempatan untuk ayah / pasangan untuk menyentuh dan menggendong bayi dan Bantu dalam perawatan bayi sesuai kemungkinan situasi.
Rasional : membantu memudahkan ikatan / kedekatan diantara ayah dan bayi. Memberikan kesempatan untuk ibu memvalidasi realitas situasi dan bayi baru lahir.
3) Observasi dan catat interaksi keluarga bayi, perhatikan perilaku yang dianggap menggandakan dan kedekatan dalam budaya tertentu.
Rasional : pada kontak pertama dengan bayi, ibu menunjukkan pola progresif dari perilaku dengan cara menggunakan ujung jari.
4) Diskusikan kebutuhan kemajuan dan sifat interaksi yang lazim dari ikatan. Perhatikan kenormalan dari variasi respon dari satu waktu ke waktu.
Rasional : membantu pasien dan pasangan memahami makna pentingnya proses dan memberikan keyakinan bahwa perbedaan diperkirakan.
5) Sambut keluarga dan sibling untuk kunjungan sifat segera bila kondisi ibu atau bayi memungkinkan.
Rasional : meningkatkan kesatuan keluarga dan membantu sibling memulai proses adaptasi positif terhadap peran baru dan memasukkan anggota baru kedalam struktur keluarga.
6) Berikan informasi, sesuai kebutuhan, keamanan dan kondisi bayi. Dukungan pasangan sesuai kebutuhan.
Rasional : membantu pasangan untuk memproses dan mengevaluasi informasi yang diperlukan, khususnya bila periode pengenalan awal telah terlambat.
7) Jawab pertanyaan pasien mengenai protokol, perawatan selama periode pasca kelahiran.
Rasional : informasi menghilangkan ansietas yang dapat menggangu ikatan atau mengakibatkan absorpsi dari pada perhatian terhadap bayi baru lahir.
b. Ketidaknyamanan : nyeri, akut berhubungan dengan trauma pembedahan.
Tujuan : ketidaknyamanan ; nyeri berkurang atau hilang.
Kriteria hasil :
a) Mengungkapkan kekurangan rasa nyeri.
b) Tampak rileks mampu tidur.
Intervensi :
1) Tentukan lokasi dan karakteristik ketidaknyamanan perhatikan isyarat verbal dan non verbal seperti meringis.
Rasional : pasien mungkin tidak secara verbal melaporkan nyeri dan ketidaknyamanan secara langsung. Membedakan karakteristik khusus dari nyeri membantu membedakan nyeri paska operasi dari terjadinya komplikasi.
2) Berikan informasi dan petunjuk antisipasi mengenai penyebab ketidaknyamanan dan intervensi yang tepat.
Rasional : meningkatkan pemecahan masalah, membantu mengurangi nyeri berkenaan dengan ansietas.
3) Evaluasi tekanan darah dan nadi ; perhatikan perubahan prilaku.
Rasional : pada banyak pasien, nyeri dapat menyebabkan gelisah, serta tekanan darah dan nadi meningkat. Analgesia dapat menurunkan tekanan darah.
4) Perhatikan nyeri tekan uterus dan adanya atau karakteristik nyeri.
Rasional : selama 12 jam pertama paska partum, kontraksi uterus kuat dan teratur dan ini berlanjut 2 – 3 hari berikutnya, meskipun frekuensi dan intensitasnya dikurangi faktor-faktor yang memperberat nyeri penyerta meliputi multipara, overdistersi uterus.
5) Ubah posisi pasien, kurangi rangsangan berbahaya dan berikan gosokan punggung dan gunakan teknik pernafasan dan relaksasi dan distraksi.
Rasional : merilekskan otot dan mengalihkan perhatian dari sensasi nyeri. Meningkatkan kenyamanan dan menurunkan distraksi tidak menyenangkan, meningkatkan rasa sejahtera.
6) Lakukan nafas dalam dengan menggunakan prosedur- prosedur pembebasan dengan tepat 30 menit setelah pemberian analgesik.
Rasional : nafas dalam meningkatkan upaya pernapasan. Pembebasan menurunkan regangan dan tegangan area insisi dan mengurangi nyeri dan ketidaknyamanan berkenaan dengan gerakan otot abdomen.
7) Anjurkan ambulasi dini. Anjurkan menghindari makanan atau cairan berbentuk gas; misal : kacang-kacangan, kol, minuman karbonat.
Rasional : menurunkan pembentukan gas dan meningkatkan peristaltik untuk menghilangkan ketidaknyamanan karena akumulasi gas.
8) Anjurkan penggunaan posisi rekumben lateral kiri
Rasional : memungkinkan gas meningkatkan dari kolon desenden ke sigmoid, memudahkan pengeluaran.
9) Inspeksi hemoroid pada perineum. Anjurkan penggunaan es secara 20 menit setiap 24 jam, penggunaan bantal untuk peninggian pelvis sesuai kebutuhan.
Rasional : membantu regresi hemoroid dan varises vulva dengan meningkatkan vasokontriksi, menurunkan ketidak nyamanan dan gatal, dan meningkatkan fungsi usus normal.
10) Palpasi kandung kemih, perhatikan adanya rasa penuh. Memudahkan berkemih periodik setelah pengangkatan kateter indwelling.
Rasional : kembali fungsi kandung kemih normal memerlukan 4-7 hari dan overdistensi kandung kemih menciptakan perasaan dan ketidaknyamanan.
c. Ansietas berhubungan dengan krisis situasi, ancaman pada konsep diri, transmisi / kontak interpersonal, kebutuhan tidak terpenuhi.
Tujuan : ansietas dapat berkurang atau hilang.
Kriteria hasil :
a) Mengungkapkan perasaan ansietas
b) Melaporkan bahwa ansietas sudah menurun
c) Kelihatan rileks, dapat tidur / istirahat dengan benar.
Intervensi :
1) Dorong keberadaan atau partisipasi pasangan
Rasional : memberikan dukungan emosional; dapat mendorong mengungkapkan masalah.
2) Tentukan tingkat ansietas pasien dan sumber dari masalah. Mendorong pasien atau pasangan untuk mengungkapkan keluhan atau harapan yang tidak terpenuhi dalam proses ikatan/menjadi orangtua.
3) Bantu pasien atau pasangan dalam mengidentifikasi mekanisme koping baru yang lazim dan perkembangan strategi koping baru jika dibutuhkan.
Rasional : membantu memfasilitasi adaptasi yang positif terhadap peran baru, mengurangi perasaan ansietas.
4) Memberikan informasi yang akurat tentang keadaan pasien dan bayi.
Rasional : khayalan yang disebabkan informasi atau kesalahpahaman dapat meningkatkan tingkat ansietas.
5) Mulai kontak antara pasien/pasangan dengan baik sesegera mungkin.
Rasional : mengurangi ansietas yang mungkin berhubungan dengan penanganan bayi, takut terhadap sesuatu yang tidak diketahui, atau menganggap hal yang buruk berkenaan dengan keadaan bayi.
d. Harga diri rendah berhubungan dengan merasa gagal dalam peristiwa kehidupan.
Tujuan : tidak lagi mengungkapkan perasaan negatif diri dan situasi
Kriteria hasil :
a) Mengungkapkan pemahaman mengenai faktor individu yang mencetuskan situasi saat ini.
b) Mengekspresikan diri yang positif.
Intervensi :
1) Tentukan respon emosional pasien / pasangan terhadap kelahiran sesarea.
Rasional : kedua anggota pasangan mungkin mengalami reaksi emosi negatif terhadap kelahiran sesarea meskipun bayi sehat, orangtua sering berduka dan merasa kehilangan karena tidak mengalami kelahiran pervagina sesuai yang diperkirakan.
2) Tinjau ulang partisipasi pasien/pasangan dan peran dalam pengalaman kelahiran. Identifikasi perilaku positif selama proses prenatal dan antepartal.
Rasional : respon berduka dapat berkurang bila ibu dan ayah mampu saling membagi akan pengalaman kelahiran, sebagai dapat membantu menghindari rasa bersalah.
3) Tekankan kemiripan antara kelahiran sesarea dan vagina. Sampaikan sifat positif terhadap kelahiran sesarea. Dan atur perawatan pasca patum sedekat mungkin pada perawatan yang diberikan pada pasien setelah kelahiran vagina.
Rasional: pasien dapat merubah persepsinya tentang pengalaman kelahiran sesarea sebagaiman persepsinya tentang kesehatannya / penyakitnya berdasarkan pada sikap professional.
e. Risiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan trauma jaringan / kulit rusak.
Tujuan : infeksi tidak terjadi
Kriteria hasil :
a) Luka bebas dari drainase purulen dengan tanda awal penyembuhan.
b) Bebas dari infeksi, tidak demam, urin jernih kuning pucat.
Intervensi :
1) Anjurkan dan gunakan teknik mencuci tangan dengan cermat dan pembuangan pengalas kotoran, pembalut perineal dan linen terkontaminasi dengan tepat.
Rasional : membantu mencegah atau membatasi penyebaran infeksi.
2) Tinjau ulang hemogolobin / hematokrit pranantal ; perhatikan adanya kondisi yang mempredisposisikan pasien pada infeksi pasca operasi.
Rasional : anemia, diabetes dan persalinan yang lama sebelum kelahiran sesarea meningkatkan resiko infeksi dan memperlambat penyembahan.
3) Kaji status nutrisi pasien. Perhatikan penampilan rambut, kuku jari, kulit dan sebagainya Perhatikan berat badan sebelum hamil dan penambahan berat badan prenatal.
Rasional : pasien yang berat badan 20% dibawah berat badan normal atau yang anemia atau yang malnutrisi, lebih rentan terhadap infeksi pascapartum dan dapat memerlukan diet khusus.
4) Dorong masukkan cairan oral dan diet tinggi protein, vitamin C dan besi.
Rasional : mencegah dehidrasi ; memaksimalkan volume, sirkulasi dan aliran urin, protein dan vitamin C diperlukan untuk pembentukan kolagen, besi diperlukan untuk sintesi hemoglobin.
5) Inspeksi balutan abdominal terhadap eksudat atau rembesan. Lepasnya balutan sesuai indikasi.
Rasional : balutan steril menutupi luka pada 24 jam pertama kelahiran sesarea membantu melindungi luka dari cedera atau kontaminasi. Rembesan dapat menandakan hematoma.
6) Inspeksi insisi terhadap proses penyembuhan, perhatikan kemerahan udem, nyeri, eksudat atau gangguan penyatuan.
Rasional : tanda-tanda ini menandakan infeksi luka biasanya disebabkan oleh steptococus.
7) Bantu sesuai kebutuhan pada pengangkatan jahitan kulit, atau klips.
Rasional : insisi biasanya sudah cukup membaik untuk dilakukan pengangkatan jahitan pada hari ke 4 / 5.
8) Dorong pasien untuk mandi shower dengan menggunakan air hangat setiap hari.
Rasional : Mandi shower biasanya diizinkan setelah hari kedua setelah kelahiran sesarea, meningkatkan hiegenis dan dapat merangsang sirkulasi atau penyembuhan luka.
9) Kaji suhu, nadi dan jumlah sel darah putih.
Rasional : Demam paska operasi hari ketiga, leucositosis dan tachicardia menunjukkan infeksi. Peningkatan suhu sampai 38,3 C dalam 24 jam pertama sangat mengindentifikasikan infeksi.
10) Kaji lokasi dan kontraktilitas uterus ; perhatikan perubahan involusi atau adanya nyeri tekan uterus yang ekstrem.
Rasional : Setelah kelahiran sesarea fundus tetap pada ketinggian umbilikus selama sampai 5 hari, bila involusi mulai disertai dengan peningkatan aliran lokhea, perlambatan involusi meningkatkan resiko endometritis. Perkembangan nyeri tekan ekstrem menandakan kemungkinan jaringan plasenta tertahan atau infeksi.
4. Implementasi
Setelah rencana tindakan perawatan tersusun, selanjutnya rencana tindakan tersebut dilaksanakan sesuai dengan situasi yang nyata untuk mencapai tujuan yang telah ditetapkan.
Dalam pelaksanaan tindakan, perawat dapat langsung melaksanakan kepada orang lain yang dipercaya di bawah pengawasan orang yang masih seprofesi dengan perawat.
(Nursalam, 2001 : 63)
5. Evaluasi
Evaluasi dari proses keperawatan adalah nilai hasil yang diharapkan dimasukkan kedalam SOAP terhadap perubahan perilaku pasien. Untuk mengetahui sejauh mana masalah pasien dapat diatasi, disamping itu perawat juga melakukan umpan balik atau pengkajian ulang jika tujuan yang telah ditetapkan telah tercapai (Nursalam, 2001 : 71).

More about → THEORY OF CAESAREAN

PERUBAHAN ANATOMI DAN FISIOLOGI WANITA HAMIL

Perubahan Anatomi dan Fisiologi Wanita Hamil
Kuliah Obstetri Ginekologi
Dr. H. Junizaf / Dr. H.M. Soepardiman
TERJADINYA KEHAMILAN
Peristiwa prinsip pada terjadinya kehamilan :
1. Pembuahan / fertilisasi : bertemunya sel telur / ovum wanita dengan sel benih / spermatozoa pria.
2. Pembelahan sel (zigot).hasil pembuahan tersebut.
3. Nidasi / implantasi zigot tersebut pada dinding saluran reproduksi (pada keadaan normal : implantasi pada lapisan endometrium dinding kavum uteri).
4. Pertumbuhan dan perkembangan zigot - embrio - janin menjadi bakal individu baru.

Kehamilan dipengaruhi berbagai hormon : estrogen, progesteron, human chorionic gonadotropin, human somatomammotropin, prolaktin dsb.
Human Chorionic Gonadotropin (hCG) adalah hormon aktif khusus yang berperan selama awal masa kehamilan, berfluktuasi kadarnya selama kehamilan.
Terjadi perubahan juga pada anatomi dan fisiologi organ-organ sistem reproduksi DAN organ-organ sistem tubuh lainnya, yang dipengaruhi terutama oleh perubahan keseimbangan hormonal tersebut.
PERUBAHAN PADA ORGAN-ORGAN SISTEM REPRODUKSI
Uterus
Tumbuh membesar primer, maupun sekunder akibat pertumbuhan isi konsepsi intrauterin. Estrogen menyebabkan hiperplasi jaringan, progesteron berperan untuk elastisitas / kelenturan uterus.
Taksiran kasar perbesaran uterus pada perabaan tinggi fundus :
- tidak hamil / normal : sebesar telur ayam (+ 30 g)
- kehamilan 8 minggu : telur bebek
- kehamilan 12 minggu : telur angsa
- kehamilan 16 minggu : pertengahan simfisis-pusat
- kehamilan 20 minggu : pinggir bawah pusat
- kehamilan 24 minggu : pinggir atas pusat
- kehamilan 28 minggu : sepertiga pusat-xyphoid
- kehamilan 32 minggu : pertengahan pusat-xyphoid
- 36-42 minggu : 3 sampai 1 jari bawah xyphoid
Ismus uteri, bagian dari serviks, batas anatomik menjadi sulit ditentukan, pada kehamilan trimester I memanjang dan lebih kuat. Pada kehamilan 16 minggu menjadi satu bagian dengan korpus, dan pada kehamilan akhir di atas 32 minggu menjadi segmen bawah uterus. Vaskularisasi sedikit, lapis muskular tipis, mudah ruptur, kontraksi minimal -> berbahaya jika lemah, dapat ruptur, mengancam nyawa janin dan nyawa ibu.
Serviks uteri mengalami hipervaskularisasi akibat stimulasi estrogen dan perlunakan akibat progesteron (-> tanda Hegar), warna menjadi livide / kebiruan.
Sekresi lendir serviks meningkat pada kehamilan memberikan gejala keputihan.
Vagina / vulva
Terjadi hipervaskularisasi akibat pengaruh estrogen dan progesteron, warna merah kebiruan (tanda Chadwick).
Ovarium
Sejak kehamilan 16 minggu, fungsi diambil alih oleh plasenta, terutama fungsi produksi progesteron dan estrogen. Selama kehamilan ovarium tenang/beristirahat. Tidak terjadi pembentukan dan pematangan folikel baru, tidak terjadi ovulasi, tidak terjadi siklus hormonal menstruasi.
Payudara
Akibat pengaruh estrogen terjadi hiperplasia sistem duktus dan jaringan interstisial payudara. Hormon laktogenik plasenta (diantaranya somatomammotropin) menyebabkan hipertrofi dan pertambahan sel-sel asinus payudara, serta meningkatkan produksi zat-zat kasein, laktoalbumin, laktoglobulin, sel-sel lemak, kolostrum. Mammae membesar dan tegang, terjadi hiperpigmentasi kulit serta hipertrofi kelenjar Montgomery, terutama daerah areola dan papilla akibat pengaruh melanofor. Puting susu membesar dan menonjol. (beberapa kepustakaan tidak memasukkan payudara dalam sistem reproduksi wanita yang dipelajari dalam ginekologi)
PENINGKATAN BERAT BADAN SELAMA HAMIL
Normal berat badan meningkat sekitar 6-16 kg, terutama dari pertumbuhan isi konsepsi dan volume berbagai organ / cairan intrauterin.
Berat janin + 2.5-3.5 kg, berat plasenta + 0.5 kg, cairan amnion + 1.0 kg, berat uterus + 1.0 kg, penambahan volume sirkulasi maternal + 1.5 kg, pertumbuhan mammae + 1 kg, penumpukan cairan interstisial di pelvis dan ekstremitas + 1.0-1.5 kg.
PERUBAHAN PADA ORGAN-ORGAN SISTEM TUBUH LAINNYA
(baca juga catatan kuliah anestesiologi - lumayan lengkap tuh)
Sistem respirasi
Kebutuhan oksigen meningkat sampai 20%, selain itu diafragma juga terdorong ke kranial -> terjadi hiperventilasi dangkal (20-24x/menit) akibat kompliansi dada (chest compliance) menurun. Volume tidal meningkat. Volume residu paru (functional residual capacity) menurun. Kapasitas vital menurun.
Sistem gastrointestinal
Estrogen dan hCG meningkat dengan efek samping mual dan muntah-muntah, selain itu terjadi juga perubahan peristaltik dengan gejala sering kembung, konstipasi, lebih sering lapar / perasaan ingin makan terus (mengidam), juga akibat peningkatan asam lambung. Pada keadaan patologik tertentu dapat terjadi muntah-muntah banyak sampai lebih dari 10 kali per hari (hiperemesis gravidarum).
Sistem sirkulasi / kardiovaskular
(baca juga kuliah kelainan jantung + kuliah anestesiologi)
Perubahan fisiologi pada kehamilan normal, yang terutama adalah perubahan HEMODINAMIK maternal, meliputi :
- retensi cairan, bertambahnya beban volume dan curah jantung
- anemia relatif
- akibat pengaruh hormon, tahanan perifer vaskular menurun
- tekanan darah arterial menurun
- curah jantung bertambah 30-50%, maksimal akhir trimester I, menetap sampai akhir kehamilan
- volume darah maternal keseluruhan bertambah sampai 50%
- volume plasma bertambah lebih cepat pada awal kehamilan,
kemudian bertambah secara perlahan sampai akhir
kehamilan
Pada trimester pertama, terjadi :
- penambahan curah jantung, volume plasma dan volume cairan ekstraselular, disertai peningkatan aliran plasma ginjal dan laju filtrasi glomerulus
- penambahan / retensi air dan natrium yang dapat ditukar di dalam tubuh, peningkatan TBW / total body water
- akibatnya terjadi aktifasi sistem renin-angiotensin dan penurunan ambang osmotik untuk pelepasan mediator vasopresin dan stimulasi dahaga.
- akibatnya pula terjadi penurunan konsentrasi natrium dalam plasma dan penurunan osmolalitas plasma, sehingga terjadi edema pada 80% wanita yang hamil.
Terjadi peningkatan volume plasma sampai 25-45%, dengan jumlah eritrosit meningkat hanya sedikit (kadar hemoglobin menurun akibat anemia relatif). Cardiac output meningkat sampai 20-40%. Resistensi perifer juga menurun, sering tampak sebagai varisces tungkai. Leukosit meningkat sampai 15.000/mm3, akibat reaksi antigen-antiibodi fisiologik yang terjadi pada kehamilan. Infeksi dicurigai bila leukosit melebihi 15.000/mm3. Trombosit meningkat sampai 300.000-600.000/mm3, tromboplastin penting untuk hemostasis yang baik pada kehamilan dan persalinan. Fibrinogen juga meningkat 350-750 mg/dl (normal 250-350 mg/dl). Laju endap darah meningkat. Protein total meningkat, namun rasio albumin-globulin menururn karena terjadi penurunan albumin alfa-1, alfa-2 dan beta diikuti peningkatan globulin alfa-1, alfa-2 dan beta. Faktor-faktor pembekuan meningkat.
Metabolisme
Basal metabolic rate meningkat sampai 15%, terjadi juga hipertrofi tiroid. Kebutuhan karbohidrat meningkat sampai 2300 kal/hari (hamil) dan 2800 kal/hari (menyusui). Kebutuhan protein 1 g/kgbb/hari untuk menunjang pertumbuhan janin. Kadar kolesterol plasma meningkat sampai 300 g/100ml. Kebutuhan kalsium, fosfor, magnesium, cuprum meningkat. Ferrum dibutuhkan sampai kadar 800 mg, untuk pembentukan hemoglobin tambahan.
(baca juga kuliah diabetes mellitus)
Khusus untuk metabolisme karbohidrat, pada kehamilan normal, terjadi kadar glukosa plasma ibu yang lebih rendah secara bermakna karena :
- ambilan glukosa sirkulasi plasenta meningkat,
- produksi glukosa dari hati menurun
- produksi alanin (salah satu prekursor glukoneogenesis) menurun
- aktifitas ekskresi ginjal meningkat
- efek hormon-hormon gestasional (human placental lactogen, hormon2 plasenta lainnya, hormon2 ovarium, hipofisis, pankreas, adrenal, growth factors, dsb).
Selain itu terjadi juga perubahan metabolisme lemak dan asam amino. Terjadi juga peningkatan aktifitas enzim-enzim metabolisme pada umumnya.
Traktus urinarius
Ureter membesar, tonus otot-otot saluran kemih menururn akibat pengaruh estrogen dan progesteron. Kencing lebih sering (poliuria), laju filtrasi meningkat sampai 60%-150%. Dinding saluran kemih dapat tertekan oleh perbesaran uterus, menyebabkan hidroureter dan mungkin hidronefrosis sementara.
Kadar kreatinin, urea dan asam urat dalam darah mungkin menurun namun hal ini dianggap normal.
Kulit
Peningkatan aktifitas melanophore stimulating hormon menyebabkan perubahan berupa hiperpigmentasi pada wajah (kloasma gravidarum), payudara, linea alba (-> linea grisea), striae lividae pada perut, dsb.
Perubahan Psikis
Sikap / penerimaan ibu terhadap keadaan hamilnya, sangat mempengaruhi juga kesehatan / keadaan umum ibu serta keadaan janin dalam kehamilannya.
Umumnya kehamilan yang diinginkan akan disambut dengan sikap gembira, diiringi dengan pola makan, perawatan tubuh dan upaya memeriksakan diri secara teratur dengan baik. Kadang timbul gejala yang lazim disebut “ngidam”, yaitu keinginan terhadap hal-hal tertentu yang tidak seperti biasanya (misalnya jenis makanan tertentu, tapi mungkin juga hal-hal lain)
Tetapi kehamilan yang tidak diinginkan, kemungkinan akan disambut dengan sikap yang tidak mendukung, napsu makan menurun, tidak mau memeriksakan diri secara teratur, bahkan kadang juga ibu sampai melakukan usaha-usaha untuk menggugurkan kandungannya.
DIAGNOSTIK KEHAMILAN
Berdasarkan perubahan-perubahan anatomik dan fisiologik, dapat dikumpulkan hal-hal yang mungkin bermakna pada pemeriksaan fisis maupun penunjang, untuk menuju pada diagnosis kehamilan.
Gejala dan tanda yang dapat mengarahkan diagnosis adanya suatu kehamilan :
1. amenorea (sebenarnya bermakna jika 3 bulan atau lebih)
2. pembesaran uterus (tampak disertai pembesaran perut, atau pada kehamilan muda diperiksa dengan palpasi)
3. adanya kontraksi uterus pada palpasi (Braxton-Hicks)
4. teraba/terasa gerakan janin pada palpasi atau tampak pada imaging. Ballotement (+). Jika (-) curiga mola hidatidosa.
5. terdengar jantung janin (dengan alat Laennec/ Doppler) atau visual tampak jantung berdenyut pada imaging (fetal ultrasound echoscopy).
6. teraba bagian tubuh janin pada palpasi (Leopold) atau tampak pada imaging (ultrasonografi)
7. perubahan serviks uterus (Chadwick / Hegar sign)
8. kurva suhu badan meningkat
9. tes urine B-hCG (Pack’s test / GalliMainini) positif. Hati-hati karena positif palsu dapat juga terjadi misal karena urine kotor, alat kadaluwarsa atau cara pemeriksaan yang salah.
10. Titer B-hCG meningkat pada kehamilan sekitar 90 hari, kemudian menurun seperti awal kehamilan, bahkan dapat sampai tidak terdeteksi.
11. perasaan mual dan muntah berulang, morning sickness.
12. perubahan payudara
13. poliuria

More about → PERUBAHAN ANATOMI DAN FISIOLOGI WANITA HAMIL

Persiapan Awal Kelahiran

Persalinan dimulai ketika leher rahim (serviks) mulai membuka atau melebar. Uterus berkontraksi dalam jarak waktu teratur, dan perut menjadi keras. Disela-sela kontraksi uterus melemas dan perut melunak.
Waktu kelahiran yang tepat cukup sulit untuk diprediksi. Masa pra-kelahiran disebut “pembukaan”, yaitu saat dimana posisi bayi turun menuju leher rahim. Dalam periode ini, kandung kemih tertekan sehingga frekuensi buang air kecil anda semakin meningkat. Masa pra-kelahiran ini berlangsung selama beberapa hari atau minggu.
Kontraksi yang anda alami selama fase pra-kelahiran dapat menimbulkan dugaan bahwa waktu untuk melahirkan sudah dekat. Hitunglah jarak waktu antara awal satu kontraksi dengan awal kontraksi berikutnya. Kalau frekuensi atau panjangnya tidak teratur, ada kemungkinan anda sedang dalam periode “kelahiran palsu”; jika kontraksi makin sering dan berlangsung lebih dari satu jam, mungkin anda sudah mendekati proses kelahiran. Pada tahap awal melahirkan, kontraksi berlangsung antara 30 sampai 60 detik.
Pada saat cukup bulan untuk melahirkan, anda dapat mengalami hal-hal berikut:

Awal pembukaan leher rahim agar bayi bisa melewatinya dengan mudah. Ketika leher rahim mulai melonggar, akan keluar sebuah gumpalan lendir berdarah yang telah menyumbat leher rahim sepanjang masa hamil.

Pecahnya membran ketuban yang biasanya terjadi pada waktu kontraksi berlangsung. Pecahnya membran menyebabkan air ketuban menyembur keluar tanpa rasa sakit sedikitpun. Membran ini tidak akan pecah sebelum anda betul-betul akan melahirkan, tetapi bila hal tersebut terjadi, segeralah panggil dokter anda.

Baik di rumah ataupun di rumah sakit, dokter akan bertanya tentang kondisi anda, bagaimana kontraksi berlangsung serta apakah air ketuban sudah pecah. Juga akan ditanya apakah sudah buang air besar. Kalau belum, mungkin anda akan menerima enema (pemasukan cairan ke dalam rektum dan kolon) atau diberikan supositoria. Contoh air seni anda akan diambil untuk pemeriksaan kadar protein dan gula.
Selama pemeriksaan, posisi dan detak jantung bayi terus dipantau. Tekanan darah, denyut nadi, suhu tubuh serta seberapa besar leher rahim anda telah membuka juga akan diperiksa. Pemeriksaan vaginal dilakukan secara berkala, demikian juga dengan detak jantung janin.
Pada tahap ini, apabila dokter anda tidak selalu hadir, dia akan terus menerima informasi tentang kemajuan anda dan segera mendapat laporan apabila terjadi permasalahan. Tetapi pada tahap akhir, dokter anda disarankan untuk selalu hadir.
Pada tahap awal persalinan, bayi menurun kearah leher rahim, biasanya kepala bayi berada dibawah. Apabila membran ketuban masih juga belum pecah, mungkin inilah saatnya. Pembukaan leher rahim menyebabkan uterus berkontraksi, yang pada gilirannya mendorong bayi kebawah sehingga leher makin membuka. Begitulah siklusnya berulang-ulang. Pada pembukaan awal, kontraksi terjadi sekali setiap 30 menit.
Setiap kali terjadi kontraksi, anda diharapkan tenang dan jangan mengejan. Mengejan pada fase ini tidak membantu jalannya persalinan.
Lama waktu persalinan bayi pertama rata-rata berlangsung antara 12 sampai 14 jam; persalinan berikut biasanya sekitar 7 jam.

Bila kesehatan anda atau bayi beresiko, persalinan mungkin harus diinduksi/ dimulai oleh dokter. Ada banyak alasan dilakukannya induksi, antara lain:

Membran ketuban pecah sebelum ada tanda-tanda awal persalinan.

Plasenta keluar lebih dahulu sebelum bayi.

Anda seorang penderita diabetes.

Sudah terlambat 2 minggu dari tanggal yang diperkirakan.
Kontraksi akibat induksi mungkin terasa lebih sakit karena mulainya sangat mendadak. Persalinan karena induksi cenderung memerlukan obat penawar rasa sakit.
Jika induksi diperlukan, dokter akan memberitahu waktu anda harus masuk rumah bersalin/sakit.

More about → Persiapan Awal Kelahiran

Persalinan Preterm / Prematur

Pengertian
Persalinan preterm atau partus prematur adalah persalinan yang terjadi pada kehamilan kurang dari 37 minggu ( antara 20 – 37 minggu ) atau dengan berat janin kurang dari 2500 gram ( Manuaba, 1998 : 221).

Etiologi / Penyebab Persalinan Preterm
Mengenai penyebab belum banyak yang di ketahui :
1. Eastman = kausa prematur 61,9% kausa ignota (sebab yang tidak diketahui)
2. Greenhill = kausa premature 60 % kausa ignota (sebab yang tidak diketahui).
3. Holmer = sebagian besar tidak di ketahui.( Mochtar , 1998 : 219 )
Faktor – faktor yang mempengaruhi persalinan preterm
Faktor – faktor yang dapat mempengaruhi terjadinya persalinan preterm dapat diklasifikasikan secara rinci sebagai berikut :Menurut Manuaba (1998 : 221)
1. Kondisi umum
2. Keadaan sosial ekonomi rendah
3. Kurang gizi
4. Anemia.
5. Perokok berat, dengan lebih dari 10 batang/ hari.
6. Umur hamil terlalu muda kurang dari atau terlalu tua di atas 35 tahun.
7. Penyakit ibu yang menyertai kehamilan
8. Penyulit kebidanan
Perkembangan dan keadaan hamil dapat meningkatkan terjadinya persalinan preterm diantaranya :
1. Kehamilan dengan hidramnion, ganda, pre-eklampsia.
2. Kehamilan dengan perdarahan antepartum pada solusio plasenta, plasenta previa, pecahnya sinus marginalis.
3. Kehamilan dengan ketuban pecah dini: terjadi gawat janin, temperatur tinggi.
4. Kelainan anatomi rahim
5. Keadaan rahim yang sering menimbulkan kontraksi dini : Serviks inkompeten karena kondisi serviks, amputasi serviks.
6. Kelainan kongenital rahim:
7. Infeksi pada vagina aseden (naik) menjadi amnionitis
Sedangkan menurut Mochtar (1998 : 220), faktor yang mempengaruhi Prematuritas adalah sebagai berikut:
1. Umur ibu, suku bangsa, sosial ekonomi
2. Bakteriura (infeksi saluran kencing )
3. BB ibu sebelum hamil, dan sewaktu hamil
4. Kawin dan tidak kawin: Tak syah 15 % prematur; kawin sah 13 %prematur
5. Prenatal ( antenantal ) care
6. Anemia, penyakit jantung
7. Jarak antara persalinan yang terlalu rapat
8. Pekerjaan yang terlalu berat sewaktu hamil berat
9. Keadaan dimana bayi terpaksa dilahirkan prematur, misalnya pada plasenta praevia, toksemia gravidarum, solusio plasentae, atau kehamilan ganda
Kondisi yang menimbulkan kontraksi
Ada beberapa kondisi ibu yang merangsang terjadinya kontraksi spontan, kemungkinan telah terjadi produksi prostaglandin :
1. Kelainan Bawaan Uterus
Meskipun jarang tetapi dapat dipertimbangkan hubungan kejadian partus preterm dengan kelainan uterus yang ada.
2. Ketuban Pecah Dini
3. Ketuban pecah mungkin mengawali terjadinya kontraksi atau sebaliknya. Ada beberapa kondisi yang mungkin menyertai seperti serviks inkompeten, Hidramnion, kehamilan ganda, infeksi vagina dan serviks, dan lain-lain, infeksi asenden merupakan teori yang cukup kuat dalam mendukung terjadinya amnionitis dan ketuban pecah.
4. Serviks Inkompeten
5. Hal ini juga mungkin menjadi penyebab abortus selain partus preterm , riwayat tindakan terhadap serviks dapat dihubungkan dapat terjadinya inkompeten. Mc Donald menemukan 59 % pasiennya pernah mengalami dilatasi kuretase dan 8 % mengalami konisasi, Demikian pula Chamberlain dan Gibbings yang menemukan 60 % dari pasien serviks inkompeten pernah mengalami abortus spontan dan 49 % mengalami pengakhiran kehamilan pervaginam.
6. Kehamilan Ganda
7. Sebanyak 10 % pasien dengan persalinan preterm ialah kehamilan ganda dan secara umum kehamilan ganda mempuyai panjang usia gestasi yang lebih pendek.( Wiknjosastro et. al., 2002 : 313 )
Penanganan Persalinan Pretern
Penanganan Umum
1. Lakukan evaluasi cepat keadaan ibu.
2. Upayakan melakukan konfirmasi umur kehamilan bayi.
Prinsip Penanganan.
1. Coba hentikan kontraksi uterus atau penundaan kehamilan atau.
2. Persalinan berjalan terus dan siapkan penanganan selanjutnya.
( Saifuddin et.al., 2002 : 302 ).
Kelahiran Prematur
 Kelahiran harus dilaksanakan secara hati-hati dan perlahan-lahan untuk menghindari kompresi dan dekompresi kepala secara cepat.
 Oksigen diberikan lewat masker kepada ibu selama kelahiran.
 Ketuban tidak boleh dipecahkan secara artifisial.
 Kantong ketuban berguna sebagai bantal bagi tengkorak prematur yang lunak dengan sutura-suturanya yang masih terpisah lebar.
 Episiotomi mengurangi tekanan pada cranium bayi.
 Forceps rendah dapat membantu dilatasi bagian lunak jalan lahir dan mengarahkan kepala bayi lewat perineum. Kami lebih menyukai kelahiran spontan kalau keadaannya memungkinkan.
 Ekstraksi bokong tidak boleh dilakukan. Bahaya tambahan pada kelahiran prematur adalah bahwa bokong tidak dapat menghasilkan pelebaran jalan lahir yang cukup untuk menyediakan ruang bagi kepala bayi yang relatif besar.
 Kelahiran presipitatus dan yang tidak ditolong berbahaya bagi bayi-bayi prematur.
 Seorang ahli neonatus harus hadir pada saat kelahiran.( Oxorn, 2003 : 588 ).
Pencegahan Persalinan Preterm
Secara teknis kebidanan persalinan preterm dapat dicegah melalui hal – hal sebagai berikut :
 Hal – hal yang dapat dicegah
1. Menurunkan atau mengobati
Anak terlalu rapat dicegah dengan kontrasepsi.
2. Pekerjaan sewaktu harus diistirahatkan dan jangan terlalu berat.
3. Bila dijumpai partus prematurus habitualis diperiksa WR dan VDRL bila hamil banyak istirahat atau dirawat.

 Hal – hal yang tidak dapat dicegah :
1. Kausa ignota (sebab yang tidak diketahui).
2. Vaktor Ovum.
3. Tempat insersi plasenta.
4. Insersi tali pusat.
5. Plasenta previa.
6. Congenital anomaly.
7. Hamil ganda.
8. Suku bangsa.
9. Hidrorea / Hydrorrhoe (pengeluaran cairan dari vagina selama kehamilan) ( Mochtar, 1998 : 220 ).

More about → Persalinan Preterm / Prematur

PERDARAHAN POSTPARTUM

I. Defenisi
Perdarahan postpartum adalah perdarahan lebih dari 500-600 ml selama 24 jam setelah anak lahir. Termasuk perdarahan karena retensio plasenta. Perdarahan post partum adalah perdarahan dalam kala IV lebih dari 500-600 cc dalam 24 jam setelah anak dan plasenta lahir (Prof. Dr. Rustam Mochtar, MPH, 1998).
Haemoragic Post Partum (HPP) adalah hilangnya darah lebih dari 500 ml dalam 24 jam pertama setelah lahirnya bayi (Williams, 1998)
HPP biasanya kehilangan darah lebih dari 500 ml selama atau setelah kelahiran (Marylin E Dongoes, 2001).

Perdarahan Post partum diklasifikasikan menjadi 2, yaitu:
- Early Postpartum : Terjadi 24 jam pertama setelah bayi lahir
- Late Postpartum : Terjadi lebih dari 24 jam pertama setelah bayi lahir
Tiga hal yang harus diperhatikan dalam menolong persalinan dengan komplikasi perdarahan post partum :
1. Menghentikan perdarahan.
2. Mencegah timbulnya syok.
3. Mengganti darah yang hilang.

Frekuensi perdarahan post partum 4/5-15 % dari seluruh persalinan. Berdasarkan penyebabnya :
1. Atoni uteri (50-60%).
2. Retensio plasenta (16-17%).
3. Sisa plasenta (23-24%).
4. Laserasi jalan lahir (4-5%).
5. Kelainan darah (0,5-0,8%).

II. Etiologi
Penyebab umum perdarahan postpartum adalah:
1. Atonia Uteri
2. Retensi Plasenta
3. Sisa Plasenta dan selaput ketuban
- Pelekatan yang abnormal (plasaenta akreta dan perkreta)
- Tidak ada kelainan perlekatan (plasenta seccenturia)
4. Trauma jalan lahir
a. Episiotomi yang lebar
b. Lacerasi perineum, vagina, serviks, forniks dan rahim
c. Rupture uteri
5. Penyakit darah
Kelainan pembekuan darah misalnya afibrinogenemia /hipofibrinogenemia.
Tanda yang sering dijumpai :
- Perdarahan yang banyak.
- Solusio plasenta.
- Kematian janin yang lama dalam kandungan.
- Pre eklampsia dan eklampsia.
- Infeksi, hepatitis dan syok septik.
6. Hematoma
7. Inversi Uterus
8. Subinvolusi Uterus

Hal-hal yang dicurigai akan menimbulkan perdarahan pasca persalinan. Yaitu;
• Riwayat persalinan yang kurang baik, misalnya:
1. Riwayat perdarahan pada persalinan yang terdahulu.
2. Grande multipara (lebih dari empat anak).
3. Jarak kehamilan yang dekat (kurang dari dua tahun).
4. Bekas operasi Caesar.
5. Pernah abortus (keguguran) sebelumnya.
• Hasil pemeriksaan waktu bersalin, misalnya:
1. Persalinan/kala II yang terlalu cepat, sebagai contoh setelah ekstraksi vakum, forsep.
2. Uterus terlalu teregang, misalnya pada hidramnion, kehamilan kembar, anak besar.
3. Uterus yang kelelahan, persalinan lama.
4. Uterus yang lembek akibat narkosa.
5. Inversi uteri primer dan sekunder.

III. Manifestasi Klinis
Gejala Klinis umum yang terjadic adalah kehilangan darah dalam jumlah yang banyak (> 500 ml), nadi lemah, pucat, lochea berwarna merah, haus, pusing, gelisah, letih, dan dapat terjadi syok hipovolemik, tekanan darah rendah, ekstremitas dingin, mual.
Gejala Klinis berdasarkan penyebab:
a. Atonia Uteri:
Gejala yang selalu ada: Uterus tidak berkontraksi dan lembek dan perdarahan segera setelah anak lahir (perarahan postpartum primer)
Gejala yang kadang-kadang timbul: Syok (tekanan darah rendah, denyut nadi cepat dan kecil, ekstremitas dingin, gelisah, mual dan lain-lain)
b. Robekan jalan lahir
Gejala yang selalu ada: perdarahan segera, darah segar mengalir segera setelah bayi lahir, kontraksi uteru baik, plasenta baik.
Gejala yang kadang-kadang timbul: pucat, lemah, menggigil.
c. Retensio plasenta
Gejala yang selalu ada: plasenta belum lahir setelah 30 menit, perdarahan segera, kontraksi uterus baik
Gejala yang kadang-kadang timbul: tali pusat putus akibat traksi berlebihan, inversi uteri akibat tarikan, perdarahan lanjutan
d. Tertinggalnya plasenta (sisa plasenta)
Gejala yang selalu ada : plasenta atau sebagian selaput (mengandung pembuluh darah ) tidak lengkap dan perdarahan segera
Gejala yang kadang-kadang timbul: Uterus berkontraksi baik tetapi tinggi fundus tidak berkurang.
e. Inversio uterus
Gejala yang selalu ada: uterus tidak teraba, lumen vagina terisi massa, tampak tali pusat (jika plasenta belum lahir), perdarahan segera, dan nyeri sedikit atau berat.
Gejala yang kadang-kadang timbul: Syok neurogenik dan pucat

IV. Patofisiologi
Dalam persalinan pembuluh darah yang ada di uterus melebar untuk meningkatkan sirkulasi ke sana, atoni uteri dan subinvolusi uterus menyebabkan kontraksi uterus menurun sehingga pembuluh darah-pembuluh darah yang melebar tadi tidak menutup sempurna sehingga perdarahan terjadi terus menerus. Trauma jalan lahir seperti epiostomi yang lebar, laserasi perineum, dan rupture uteri juga menyebabkan perdarahan karena terbukanya pembuluh darah, penyakit darah pada ibu; misalnya afibrinogemia atau hipofibrinogemia karena tidak ada atau kurangnya fibrin untuk membantu proses pembekuan darah juga merupakan penyebab dari perdarahan postpartum. Perdarahan yang sulit dihentikan bisa mendorong pada keadaan shock hemoragik.
Perbedaan perdarahan pasca persalinan karena atonia uteri dan robekan jalan lahir adalah:
• Atonia uteri (sebelum/sesudah plasenta lahir).
1. Kontraksi uterus lembek, lemah, dan membesar (fundus uteri masih tinggi.
2. Perdarahan terjadi beberapa menit setelah anak lahir.
3. Bila kontraksi lemah, setelah masase atau pemberian uterotonika, kontraksi yang lemah
tersebut menjadi kuat.
• Robekan jalan lahir (robekan jaringan lunak).
1. Kontraksi uterus kuat, keras dan mengecil.
2. Perdarahan terjadi langsung setelah anak lahir. Perdarahan ini terus-menerus.
Penanganannya, ambil spekulum dan cari robekan.
3. Setelah dilakukan masase atau pemberian uterotonika langsung uterus mengeras tapi
perdarahan tidak berkurang.

Perdarahan Postpartum akibat Atonia Uteri
Perdarahan postpartum dapat terjadi karena terlepasnya sebagian plasenta dari rahim dan sebagian lagi belum; karena perlukaan pada jalan lahir atau karena atonia uteri. Atoni uteri merupakan sebab terpenting perdarahan postpartum.
Atonia uteri dapat terjadi karena proses persalinan yang lama; pembesaran rahim yang berlebihan pada waktu hamil seperti pada hamil kembar atau janin besar; persalinan yang sering (multiparitas) atau anestesi yang dalam. Atonia uteri juga dapat terjadi bila ada usaha mengeluarkan plasenta dengan memijat dan mendorong rahim ke bawah sementara plasenta belum lepas dari rahim.
Perdarahan yang banyak dalam waktu pendek dapat segera diketahui. Tapi bila perdarahan sedikit dalam waktu lama tanpa disadari penderita telah kehilangan banyak darah sebelum tampak pucat dan gejala lainnya. Pada perdarahan karena atonia uteri, rahim membesar dan lembek.

Terapi terbaik adalah pencegahan. Anemia pada kehamilan harus diobati karena perdarahan yang normal pun dapat membahayakan seorang ibu yang telah mengalami anemia. Bila sebelumnya pernah mengalami perdarahan postpartum, persalinan berikutnya harus di rumah sakit. Pada persalinan yang lama diupayakan agar jangan sampai terlalu lelah. Rahim jangan dipijat dan didorong ke bawah sebelum plasenta lepas dari dinding rahim.
Pada perdarahan yang timbul setelah janin lahir dilakukan upaya penghentian perdarahan secepat mungkin dan mengangatasi akibat perdarahan. Pada perdarahan yang disebabkan atonia uteri dilakukan massage rahim dan suntikan ergometrin ke dalam pembuluh balik. Bila tidak memberi hasil yang diharapkan dalam waktu singkat, dilakukan kompresi bimanual pada rahim, bila perlu dilakukan tamponade utero vaginal, yaitu dimasukkan tampon kasa kedalam rahim sampai rongga rahim terisi penuh. Pada perdarahan postpartum ada kemungkinann dilakukan pengikatan pembuluh nadi yang mensuplai darah ke rahim atau pengangkatan rahim.
Gambar 1. Perdarahan Postpartum Akibat Atonia Uteri

Adapun Faktor predisposisi terjadinya atonia uteri : Umur, Paritas, Partus lama dan partus terlantar, Obstetri operatif dan narkosa, Uterus terlalu regang dan besar misalnya pada gemelli, hidramnion atau janin besar, Kelainan pada uterus seperti mioma uterii, uterus couvelair pada solusio plasenta, Faktor sosio ekonomi yaitu malnutrisi.

Perdarahan Pospartum akibat Retensio Plasenta

Retensio plasenta adalah keadaan dimana plasenta belum lahir selama 1 jam setelah bayi lahir.
Penyebab retensio plasenta :
1. Plasenta belum terlepas dari dinding rahim karena melekat dan tumbuh lebih
dalam. Menurut tingkat perlekatannya :
a. Plasenta adhesiva : plasenta yang melekat pada desidua endometrium lebih
dalam.
b. Plasenta inkreta : vili khorialis tumbuh lebih dalam dan menembus desidua
endometrium sampai ke miometrium.
c. Plasenta akreta : vili khorialis tumbuh menembus miometrium sampai ke
serosa.
d. Plasenta perkreta : vili khorialis tumbuh menembus serosa atau peritoneum
dinding rahim.
2. Plasenta sudah terlepas dari dinding rahim namun belum keluar karena atoni
uteri atau adanya lingkaran konstriksi pada bagian bawah rahim (akibat
kesalahan penanganan kala III) yang akan menghalangi plasenta keluar
(plasenta inkarserata).
Bila plasenta belum lepas sama sekali tidak akan terjadi perdarahan tetapi bila sebagian plasenta sudah lepas maka akan terjadi perdarahan. Ini merupakan indikasi untuk segera mengeluarkannya.

Plasenta mungkin pula tidak keluar karena kandung kemih atau rektum penuh. Oleh karena itu keduanya harus dikosongkan.

Perdarahan Postpartum akibat Subinvolusi

Subinvolusi adalah kegagalan uterus untuk mengikuti pola normal involusi, dan keadaan ini merupakan salah satu dari penyebab terumum perdarahan pascapartum. Biasanya tanda dan gejala subinvolusi tidak tampak, sampai kira-kira 4 hingga 6 minggu pascapartum. Fundus uteri letaknya tetap tinggi di dalam abdomen/ pelvis dari yang diperkirakan. Keluaran lokia seringkali gagal berubah dari bentuk rubra ke bntuk serosa, lalu ke bentuk lokia alba. Lokia bisa tetap dalam bentuk rubra, atau kembali ke bentuk rubra dalam beberapa hari pacapartum. Lokia yang tetap bertahan dalam bentuk rubra selama lebih dari 2 minggu pascapatum sangatlah perlu dicurigai terjadi kasus subinvolusi. Jumlah lokia bisa lebih banyak dari pada yang diperkirakan. Leukore, sakit punggung, dan lokia berbau menyengat, bisa terjadi jika ada infeksi. Ibu bisa juga memiliki riwayat perdarahan yang tidak teratur, atau perdarahan yang berlebihan setelah kelahiran.

Perdarahan Postpartum akibat Inversio Uteri

Inversio Uteri adalah keadaan dimana fundus uteri terbalik sebagian atau seluruhnya masuk ke dalam kavum uteri. Uterus dikatakan mengalami inverse jika bagian dalam menjadi di luar saat melahirkan plasenta. Reposisi sebaiknya segera dilakukan dengan berjalannya waktu, lingkaran konstriksi sekitar uterus yang terinversi akan mengecil dan uterus akan terisi darah.
Pembagian inversio uteri :
1. Inversio uteri ringan : Fundus uteri terbalik menonjol ke dalam kavum uteri namun belum keluar dari ruang rongga rahim.
2. Inversio uteri sedang : Terbalik dan sudah masuk ke dalam vagina.
3. Inversio uteri berat : Uterus dan vagina semuanya terbalik dan sebagian sudah keluar vagina.
Penyebab inversio uteri :
1. Spontan : grande multipara, atoni uteri, kelemahan alat kandungan, tekanan
intra abdominal yang tinggi (mengejan dan batuk).
2. Tindakan : cara Crade yang berlebihan, tarikan tali pusat, manual plasenta
yang dipaksakan, perlekatan plasenta pada dinding rahim.

Faktor-faktor yang memudahkan terjadinya inversio uteri :
1. Uterus yang lembek, lemah, tipis dindingnya.
2. Tarikan tali pusat yang berlebihan.

Frekuensi inversio uteri : angka kejadian 1 : 20.000 persalinan.
Gejala klinis inversio uteri :
- Dijumpai pada kala III atau post partum dengan gejala nyeri yang hebat, perdarahan yang banyak sampai syok. Apalagbila plasenta masih melekat dan sebagian sudah ada yang terlepas dan dapat terjadi strangulasi dan nekrosis.
- Pemeriksaan dalam :
1. Bila masih inkomplit maka pada daerah simfisis uterus teraba fundus uteri cekung ke dalam.
2. Bila komplit, di atas simfisis uterus teraba kosong dan dalam vagina teraba tumor lunak.
3. Kavum uteri sudah tidak ada (terbalik).

Perdarahan Postpartum Akibat Hematoma

Hematoma terjadi karena kompresi yang kuat disepanjang traktus genitalia, dan tampak sebagai warna ungu pada mukosa vagina atau perineum yang ekimotik. Hematoma yang kecil diatasi dengan es, analgesic dan pemantauan yang terus menerus. Biasanya hematoma ini dapat diserap kembali secara alami.


Perdarahan Postpartum akibat Laserasi /Robekan Jalan Lahir

Robekan jalan lahir merupakan penyebab kedua tersering dari perdarahan postpartum. Robekan dapat terjadi bersamaan dengan atonia uteri. Perdarahan postpartum dengan uterus yang berkontraksi baik biasanya disebabkan oleh robelan servik atau vagina.
- Robekan Serviks
Persalinan Selalu mengakibatkan robekan serviks sehingga servik seorang multipara berbeda dari yang belum pernah melahirkan pervaginam. Robekan servik yang luas menimbulkan perdarahan dan dapat menjalar ke segmen bawah uterus. Apabila terjadi perdarahan yang tidak berhenti, meskipun plasenta sudah lahir lengkap dan uterus sudah berkontraksi dengan baik, perlu dipikirkan perlukaan jalan lahir, khususnya robekan servik uteri
http://www.healthline.com/

- Robekan Vagina
Perlukaan vagina yang tidak berhubungan dengan luka perineum tidak sering dijumpai. Mungkin ditemukan setelah persalinan biasa, tetapi lebih sering terjadi sebagai akibat ekstraksi dengan cunam, terlebih apabila kepala janin harus diputar. Robekan terdapat pada dinding lateral dan baru terlihat pada pemeriksaan speculum.

- Robekan Perineum
Robekan perineum terjadi pada hampir semua persalinan pertama dan tidak jarang juga pada persalinan berikutnya. Robekan perineum umumnya terjadi digaris tengah dan bisa menjadi luas apabila kepala janin lahir terlalu cepat, sudut arkus pubis lebih kecil daripada biasa, kepala janin melewati pintu panggul bawah dengan ukuran yang lebih besar daripada sirkum ferensia suboksipito bregmatika

Laserasi pada traktus genitalia sebaiknya dicurigai, ketika terjadi perdarahan yang berlangsung lama yang menyertai kontraksi uterus yang kuat.


V. Pemeriksaan Penunjang
a. Golongan darah : menentukan Rh, ABO dan percocokan silang
b. Jumlah darah lengkap : menunjukkan penurunan Hb/Ht dan peningkatan jumlah sel darah putuih (SDP). (Hb saat tidak hamil:12-16gr/dl, saat hamil: 10-14gr/dl. Ht saat tidak hamil:37%-47%, saat hamil:32%-42%. Total SDP saat tidak hamil 4.500-10.000/mm3. saat hamil 5.000-15.000)
c. Kultur uterus dan vagina : mengesampingkan infeksi pasca partum
d. Urinalisis : memastikan kerusakan kandung kemih
e. Profil koagulasi : peningkatan degradasi, kadar produk fibrin/produk split fibrin (FDP/FSP), penurunan kadar fibrinogen : masa tromboplastin partial diaktivasi, masa tromboplastin partial (APT/PTT), masa protrombin memanjang pada KID
Sonografi : menentukan adanya jaringan plasenta yang tertahan

VI. Terapi
Dengan adanya perdarahan yang keluar pada kala III, bila tidak berkontraksi dengan kuat, uterus harus diurut :
• Pijat dengan lembut boggi uterus, sambil menyokong segmen uterus bagian bawah untuk menstimulasi kontraksi dan kekuatan penggumpalan. Waspada terhadap kekuatan pemijatan. Pemijatan yang kuat dapat meletihkan uterus, mengakibatkan atonia uteri yang dapat menyebabkan nyeri. Lakukan dengan lembut. Perdarahan yang signifikan dapat terjadi karena penyebab lain selain atoni uteri.
• Dorongan pada plasenta diupayakan dengan tekanan manual pada fundus uteri. Bila perdarahan berlanjut pengeluaran plasenta secara manual harus dilakukan.


• Pantau tipe dan jumlah perdarahan serta konsistensi uterus yang menyertai selama berlangsungnya hal tersebut. Waspada terhadap darah yang berwarna merah dan uterus yang relaksasi yang berindikasi atoni uteri atau fragmen plasenta yang tertahan. Perdarahan vagina berwarna merah terang dan kontra indikasi uterus, mengindikasikan perdarahan akibat adanya laserasi.
• Berikan kompres es salama jam pertama setelah kelahiran pada ibu yang beresiko mengalami hematoma vagina. Jika hematoma terbentuk, gunakan rendam duduk setelah 12 jam.
• Pertahankan pemberian cairan IV dan mulai cairan IV kedua dengan ukuran jarum 18, untuk pemberian produk darah, jika diperlukan. Kirim contoh darah untuk penentuan golongan dan pemeriksaan silang, jika pemeriksaan ini belum dilakukan diruang persalinan.
• Pemberian 20 unit oksitodin dalam 1000 ml larutan RL atau saline normal, terbukti efektif bila diberikan infus intra vena + 10 ml/mnt bersama dengan mengurut uterus secara efektif
• Bila cara diatas tidak efektif, ergonovine 0,2 mg yang diberikan secara IV, dapat merangsang uterus untuk berkontraksi dan berelaksasi dengan baik, untuk mengatasi perdarahan dari tempat implantasi plasenta.
• Pantau asupan dan haluaran cairan setiap jam. Pada awalnya masukan kateter foley untuk memastikan keakuratan perhitungan haluaran.
• Berikan oksigen malalui masker atau nasal kanula. Dengan laju 7-10 L/menit bila terdapat tanda kegawatan pernafasan.

Terapi Perdarahan Postpartum karena Atonia
Bila terjadi perdarahan sebelum plasenta lahir (Retensia plasenta), ibu harus segera minta pertolongan dokter rumah sakit terdekat. Untuk daerah terpencil dimana terdapat bidan, maka bidan dapat melakukan tindakan dengan urutan sebagai berikut:
• Pasang infus.
• Pemberian uterotonika intravena tiga hingga lima unit oksitosina atau ergometrin 0,5 cc hingga 1 cc.
• Kosongkan kandung kemih dan lakukan masase ringan di uterus.
• Keluarkan plasenta dengan perasat Crede, bila gagal, lanjutkan dengan;
• Plasenta manual (seyogyanya di rumah sakit).
• Periksa apakah masih ada plasenta yang tertinggal. Bila masih berdarah;
• Dalam keadaan darurat dapat dilakukan penekanan pada fundus uteri atau kompresi aorta.
Bila perdarahan terjadi setelah plasenta lahir, dapat dilakukan:
• Pemberian uterotonika intravena.
• Kosongkan kandung kemih.
• Menekan uterus-perasat Crede.
• Tahan fundus uteri/(fundus steun) atau kompresi aorta.
Tentu saja, urutan di atas dapat dilakukan jika fasilitas dan kemampuan penolong memungkinkan. Bila tidak, rujuk ke rumah sakit yang mampu melakukan operasi histerektomi, dengan terlebih dahulu memberikan uterotonika intravena serta infus cairan sebagai pertolongan pertama.
Perdarahan postpartum akibat laserasi/ Robekan Jalan Lahir
Perdarahan pasca persalinan yang terjadi pada kontraksi uterus yang kuat, keras, bisa terjadi akibat adanya robekan jalan lahir (periksa dengan spekulum dan lampu penerangan yang baik-red). Bila sudah dapat dilokalisir dari perdarahannya, jahitlah luka tersebut dengan menggunakan benang katgut dan jarum bulat.
Untuk robekan yang lokasinya dalam atau sulit dijangkau, berilah tampon pada liang senggama/vagina dan segera dirujuk dengan terlebih dahulu memasang infus dan pemberian uterotonika intravena.

VII. Pemeriksaan Fisik
a. Pemeriksaan tanda-tanda vital
1) Suhu badan
Suhu biasanya meningkat sampai 380 C dianggap normal. Setelah satu hari suhu akan kembali normal (360 C – 370 C), terjadi penurunan akibat hipovolemia
2) Nadi
Denyut nadi akan meningkat cepat karena nyeri, biasanya terjadi hipovolemia yang semakin berat.
3) Tekanan darah
Tekanan darah biasanya stabil, memperingan hipovolemia
4) Pernafasan
Bila suhu dan nadi tidak normal, pernafasan juga menjadi tidak normal.

b. Pemeriksaan Khusus
Observasi setiap 8 jam untuk mendeteksi adanya tanda-tanda komplikasi dengan mengevaluasi sistem dalam tubuh. Pengkajian ini meliputi :
1. Nyeri/ketidaknyamanan
Nyeri tekan uterus (fragmen-fragmen plasenta tertahan)
Ketidaknyamanan vagina/pelvis, sakit punggung (hematoma)
2. Sistem vaskuler
§ Perdarahan di observasi tiap 2 jam selama 8 jam 1, kemudian tiap 8 jam berikutnya
§ Tensi diawasi tiap 8 jam
§ Apakah ada tanda-tanda trombosis, kaki sakit, bengkak dan merah
§ Haemorroid diobservasi tiap 8 jam terhadap besar dan kekenyalan
§ Riwayat anemia kronis, konjungtiva anemis/sub anemis, defek koagulasi kongenital, idiopatik trombositopeni purpura.

3. Sistem Reproduksi
a. Uterus diobservasi tiap 30 menit selama empat hari post partum, kemudian tiap 8 jam selama 3 hari meliputi tinggi fundus uteri dan posisinya serta konsistensinya
b. Lochea diobservasi setiap 8 jam selama 3 hari terhadap warna, banyak dan bau
c. Perineum diobservasi tiap 8 jam untuk melihat tanda-tanda infeksi, luka jahitan dan apakah ada jahitannya yang lepas
d. Vulva dilihat apakah ada edema atau tidak
e. Payudara dilihat kondisi areola, konsistensi dan kolostrum
f. Tinggi fundus atau badan terus gagal kembali pada ukuran dan fungsi sebelum kehamilan (sub involusi)

4. Traktus urinarius
Diobservasi tiap 2 jam selama 2 hari pertama. Meliputi miksi lancar atau tidak, spontan dan lain-lain
5. Traktur gastro intestinal
Observasi terhadap nafsu makan dan obstipasi
6. Integritas Ego : Mungkin cemas, ketakutan dan khawatir
VIII. ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian
Pengkajian merupakan langkah awal dari proses keperawatan. Pengkajian yang benar dan terarah akan mempermudah dalam merencanakan tinfakan dan evaluasi dari tidakan yang dilakasanakan. Pengkajian dilakukan secara sistematis, berisikan informasi subjektif dan objektif dari klien yang diperoleh dari wawancara dan pemeriksaan fisik.

Pengkajian terhadap klien post meliputi :
- Identitas klien
Data diri klien meliputi : nama, umur, pekerjaan, pendidikan, alamat, medical record dan lain – lain
- Riwayat kesehatan
1. Riwayat kesehatan dahulu
riwayat penyakit jantung, hipertensi, penyakit ginjal kronik, hemofilia, riwayat pre eklampsia, trauma jalan lahir, kegagalan kompresi pembuluh darah, tempat implantasi plasenta, retensi sisa plasenta.
2. Riwayat kesehatan sekarang
Keluhan yang dirasakan saat ini yaitu: kehilangan darah dalam jumlah banyak (>500ml), Nadi lemah, pucat, lokea berwarna merah, haus, pusing, gelisah, letih, tekanan darah rendah, ekstremitas dingin, dan mual.
3. Riwayat kesehatan keluarga
Adanya riwayat keluarga yang pernah atau sedang menderita hipertensi, penyakit jantung, dan pre eklampsia, penyakit keturunan hemopilia dan penyakit menular.
- Riwayat obstetrik
a. Riwayat menstruasi meliputi: Menarche, lamanya siklus, banyaknya, baunya , keluhan waktu haid, HPHT
b. Riwayat perkawinan meliputi : Usia kawin, kawin yang keberapa, Usia mulai hamil
c. Riwayat hamil, persalinan dan nifas yang lalu
1. Riwayat hamil meliputi: Waktu hamil muda, hamil tua, apakah ada abortus, retensi plasenta
2. Riwayat persalinan meliputi: Tua kehamilan, cara persalinan, penolong, tempat bersalin, apakah ada kesulitan dalam persalinan anak lahir atau mati, berat badan anak waktu lahir, panjang waktu lahir
3. Riwayat nifas meliputi: Keadaan lochea, apakah ada pendarahan, ASI cukup atau tidak dan kondisi ibu saat nifas, tinggi fundus uteri dan kontraksi
d. Riwayat Kehamilan sekarang
1. Hamil muda, keluhan selama hamil muda
2. Hamil tua, keluhan selama hamil tua, peningkatan berat badan, tinggi badan, suhu, nadi, pernafasan, peningkatan tekanan darah, keadaan gizi akibat mual, keluhan lain
3. Riwayat antenatal care meliputi : Dimana tempat pelayanan, beberapa kali, perawatan serta pengobatannya yang didapat
Pola aktifitas sehari-hari
a. Makan dan minum, meliputi komposisi makanan, frekuensi, baik sebelum dirawat maupun selama dirawat. Adapun makan dan minum pada masa nifas harus bermutu dan bergizi, cukup kalori, makanan yang mengandung protein, banyak cairan, sayur-sayuran dan buah – buahan.
b. Eliminasi, meliputi pola dan defekasi, jumlah warna, konsistensi. Adanya perubahan pola miksi dan defeksi.
BAB harus ada 3-4 hari post partum sedangkan miksi hendaklah secepatnya dilakukan sendiri (Rustam Mukthar, 1995 )
c. Istirahat atau tidur meliputi gangguan pola tidur karena perubahan peran dan melaporkan kelelahan yang berlebihan.
d. Personal hygiene meliputi : Pola atau frekuensi mandi, menggosok gigi, keramas, baik sebelum dan selama dirawat serta perawatan mengganti balutan atau duk.

B. Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul
1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan vaskuler yang berlebihan
2. Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan hipovelemia
3. Ansietas berhungan dengan krisis situasi, ancaman perubahan pada status kesehatan atau kematian, respon fisiologis
4. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan trauma jaringan, Stasis cairan tubuh, penurunan Hb
5. Resiko tinggi terhadap nyeri berhubungan dengan trauma/ distensi jaringan
6. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang pemajanan atau tidak mengenal sumber informasi

C. Rencana Keperawatan pada Pasien Perdarahan Postpartum

No Diagnosa Intervensi Rasional
1 Kekurangan volume cairan b.d kehilangan vaskuler berlebihan

DO:
- Hipotensi
- Peningkatan nadi,
- Penurunan volume urin,
- Membran mukosa kering,
- Pelambatan pengisian kapiler
DS:
- Ibu mengatakan urin sedikit
- Ibu mengatakan pusing dan pucat
- Ibu mengatakan kulit kering dan bersisik

Tujuan :
Volume cairan adekuat

Hasil yang diharapkan:
- TTV stabil
- Pengisian kapiler cepat
- Haluaran urine adekuat

Mandiri:
1. Tinjau ulang catatan kehamilan dan persalinan, perhatikan faktor-faktor penyebab atau memperberat perdarahan seperti laserasi, retensio plasenta, sepsis, abrupsio plasenta, emboli cairan amnion.

2. Kaji dan catat jumlah, tipe dan sisi perdarahan ; timbang dan hitung pembalut ; simpan bekuan darah, dan jaringan untuk dievaluasi oleh dokter.

3. Kaji lokasi uterus dan derajat kontraktilitas uterus. Dengan perlahan masase penonjolan uterus dengan satu tangan sambil menempatakan tangan kedua tepat diatas simfisis pubis

4. Perhatikan hipotensi / takikardia, perlambatan pengisian kapiler atau sianosis dasar, kuku, membran mukosa dan bibir.
5. Pantau parameter hemodinamik, seperti tekanan vena sentral atau tekanan bagi arteri pulmonal, bila ada

6. Pantau masukan aturan puasa saat menentukan status/kebutuhan klien
7. Berikan lingkungan yang tenang dan dukungan psikologis


- Membantu dalam membuat rencana perawatan yang tepat dan untuk memberikan kesempatan mencegah terjadinya komplikasi


- Perkiraan kehilangan darah, arternal versus vena dan adanya bekuan-bekuan membantu membuat diagnosa banding dan menentukan kebutuhan penggantian (catatan : satu gram peningkatan berat pembalut sama dengan kira-kira 1 ml kehilangan darah)

- Derajat kontraktilitas uterus membantu dalam diagnosa banding. Peningkatan kontraktilitas miometrium dapat menurunkan kehilangan darah. Penempatan satu tangan diatas simfisis pubis mencegah kemungkinan inversi uterus selama messase

- Tanda-tanda ini menunjukkan hipovolemik dan terjadinya syok. Perubahan pada Tekanan Darah tidak dapat dideteksi sampai volume cairan telah menurun sampai 30-50%. Sianosis adalah tanda akhir dari hipoksia (rujuk pada DK : perfusi jaringan, perubahan)

- Memberikan pengukuran lebih langsung dari volume sirkulasi dan kebutuhan penggantian

- Bermanfaat dalam memperkirakan luas/signifikasi kehilangan cairan. Volume perfusi/sirkulasi adekuat ditunjukkan dengan haluaran 30-50 ml/jam atau lebih besar

- Meningkatkan relaksasi dapat menurunkan ansietas dan kebutuhan metabolik


2 . Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan hipovolemia
DO:
- Penurunan pulsasi arteri,
- Ekstremitas dingin
- Perubahan tanda-tanda vital
- Pelambatan pengisian kapiler
- Penurunan produksi ASI
DS:
- Ibu mengatakan Asi sedikit
- Ibu mengatakan tangan dan kakinya dingin

Tujuan : Tidak terjadi perfusi jaringan
Kriteria hasil :
• Menunjukkan tanda-tanda vital dalam rentang normal
• Ekstremitas hangat
• Kapiler refill <> 35 tahun
§ Paritas > 3 kali
§ Inaktivitas
§ Kelahiran cesar
§ Diabetes mellitus

More about → PERDARAHAN POSTPARTUM

PARTUS SEROTINUS SPONTAN 2

KALA II:
Persalinan kala II ditegakkan dengan melakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan pembukaan sudah lengkap atau kepala janin sudah tampak di vulva dengan diameter 5 – 6 cm. Gejala-gejala kala II:

• His menjadi lebih kuat, kontraksinya selama 50 – 100 detik, datangnya tiap 2 - 3 menit.
• Ketuban biasanya pecah dalam kala ini.
• Pasien mulai mengejan
• Pada akhir Kala II sebagai tanda bahwa kepala sudah sampai di dasar panggul perineum menonjol, vulva menganga & rectum terbuka.
• 20 menit. 50 menit, pada multi Lama Kala II pada primigravida adalah
• Penanganan saat Kala II:
• Memberikan dukungan terus menerus kepada ibu dengan:
• Mendampingi ibu agar nyaman.
• Menawarkan minum, mengipasi dan memijat ibu.
• Menjaga kebersihan diri:
• Ibu tetap dijaga kebersihannya agar terhindar dari infeksi
• Jika ada darah lendir/cairan ketuban, segera dibersihkan
• Memberikan dukungan mental untuk mengurangi kecemasan/ketakutan ibu dengan menjaga privasi, menjelaskan tentang kemajuan & proses persalinan, menjelaskan prosedur yang akan dilalui ibu.
• Mengatur posisi ibu
• Menjaga kandung kemih tetap kosong, ibu dianjurkan berkemih sesering mungkin.
• Memberikan cukup minum.
KALA III
Manajemen aktif kala III membantu menghindarkan terjadinya perdarahan pasca persalinan. Penatalaksanaan aktif Kala III meliputi: pemberian oksitosin segera, pengendalian tarikan tali pusat, pemijatan uterus segera setelah plasenta lahir. Kala III berlangsung selama 10 menit.
Penanganan:

More about → PARTUS SEROTINUS SPONTAN 2

PARTUS SEROTINUS SPONTAN 2

KALA II:
Persalinan kala II ditegakkan dengan melakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan pembukaan sudah lengkap atau kepala janin sudah tampak di vulva dengan diameter 5 – 6 cm. Gejala-gejala kala II:

• His menjadi lebih kuat, kontraksinya selama 50 – 100 detik, datangnya tiap 2 - 3 menit.
• Ketuban biasanya pecah dalam kala ini.
• Pasien mulai mengejan
• Pada akhir Kala II sebagai tanda bahwa kepala sudah sampai di dasar panggul perineum menonjol, vulva menganga & rectum terbuka.
• 20 menit. 50 menit, pada multi Lama Kala II pada primigravida adalah
• Penanganan saat Kala II:
• Memberikan dukungan terus menerus kepada ibu dengan:
• Mendampingi ibu agar nyaman.
• Menawarkan minum, mengipasi dan memijat ibu.
• Menjaga kebersihan diri:
• Ibu tetap dijaga kebersihannya agar terhindar dari infeksi
• Jika ada darah lendir/cairan ketuban, segera dibersihkan
• Memberikan dukungan mental untuk mengurangi kecemasan/ketakutan ibu dengan menjaga privasi, menjelaskan tentang kemajuan & proses persalinan, menjelaskan prosedur yang akan dilalui ibu.
• Mengatur posisi ibu
• Menjaga kandung kemih tetap kosong, ibu dianjurkan berkemih sesering mungkin.
• Memberikan cukup minum.
KALA III
Manajemen aktif kala III membantu menghindarkan terjadinya perdarahan pasca persalinan. Penatalaksanaan aktif Kala III meliputi: pemberian oksitosin segera, pengendalian tarikan tali pusat, pemijatan uterus segera setelah plasenta lahir. Kala III berlangsung selama 10 menit.
Penanganan:

More about → PARTUS SEROTINUS SPONTAN 2

PARTUS SEROTINUS SPONTAN

A. Definisi:
Persalinan ialah serangkaian kejadian yang berakhir dengan pengeluaran bayi yang cukup bulan atau hampir cukup bulan, disusul dengan pengeluaran plasenta dan selaput janin dari tubuh ibu.
Partus postmaturus atau partus serotinus adalah pengeluaran buah kehamilan setelah kehamilan 42 minggu.


B. Diagnosa kala & fase persalinan:
Persalinan terdiri dari 4 kala, yaitu kala I, kala II, kala III, & kala IV.
Kala I:
Terdiri dari fase laten dan fase aktif.
Fase laten:
• Dilatasi servik 0 – 3 cm, dilatasi servik terjadi sangat lambat.
• Durasi fase laten 8 – 10 jam.
Fase aktif:
o Pada fase ini, pembukaan lebih cepat, kecepatan pembukaan 1 cm atau lebih per jam.
o Dilatasi servik 4 – 10 cm.
o Penurunan kepala dimulai.
o Dibagi dalam 3 tahap:
1. Fase akselerasi (fase percepatan) dari pembukaan 3 cm – 4 cm yang dicapai dalam 2 jam.
2. Fase kemajuan maksimal dari pembukaan 4 cm sampai 9 cm yang dicapai dalam 2 jam.
3. Fase decelerasi (kurangnya kecepatan) dari pembukaan 9 cm – 10 cm selama 2 jam.
o Penanganan pada kala I:
1. Membantu ibu dalam persalinan jika dia tampak gelisah, ketakutan, dan kesakitan:
1. Memberikan dukungan dan meyakinkan dirinya.
2. Memberikan informasi mengenai proses dan kemajuan persalinan.
3. Mendengarkan keluhan klien & lebih sensitive terhadap perasaannya.

More about → PARTUS SEROTINUS SPONTAN